MCEF Mendaki Scholarship Application

PERMOHONAN UNTUK BIASISWA MCEF MENDAKI
SILA MUAT NAIK GAMBAR BERSAIZ PASPORT
Sila pastikan saiz fail gambar tidak melebihi 1 MB sebelum dimuat naik.
Sila tandakan "✓" jika gambar telah dimuat naik.

Nama Pemohon
(seperti kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan
012345-67-8910
Alamat Rumah Tetap

(Nombor rumah, Jalan, Taman)

Daerah / Bandar

NegeriPoskod

Postal / Zip Code
Alamat Surat-Menyurat sama seperti Alamat Rumah Tetap
Alamat Surat-Menyurat

(Nombor rumah, Jalan, Taman)

Daerah / Bandar

NegeriPoskod

Postal / Zip Code
No. Telefon Bimbit
Format: (000) -0000-000[0].
Alamat E-mel
example@example.com
Status Perkahwinan
Umur
Contoh: 20
Tarikh Lahir

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDD/MM/YYYY
Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN A di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN A
Cancelof

Nama Institusi dan Kursus
Jika universiti atau kursus anda tidak tersenarai dalam menu juntai bawah, pilih 'Lain-lain' daripada menu juntai bawah universiti untuk memasukkan butiran anda secara manual.
Nama Institusi
Nama Kursus/Bidang
Lokasi
Daerah, Negeri
University : Course
Jangka Masa Kursus
Tarikh Mula Kursus
(bulan/tahun)
Tarikh Tamat Kursus
(bulan/tahun)
Yuran Kursus Setahun (RM)
(RM)
Yuran Tempat Tinggal Setahun (RM)
(RM)
Yuran/Perbelanjaan Lain Setahun (RM)
(RM)
Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN B di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN B
Cancelof

Jumlah Bantuan Dipohon Setahun (RM)
(RM)
Bilangan Tahun Bantuan Diperlukan
Contoh: 3 / 4
Sumbangan daripada Keluarga Setahun (RM)
(RM)
Biasiswa/Pinjaman dari Sumber Lain. Nyatakan Sumber
Nyatakan sumber
Jumlah Pendapatan Isi Rumah Setahun (RM)
(RM)
Annual Income Category (based on DOSM 2024 survey)
POINTS - Total Annual Household Income
Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN C di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN C
Cancelof

Nama Bapa/Penjaga
(seperti kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan
012345-67-8910
Umur Bapa/Penjaga
Alamat rumah sama seperti alamat rumah pemohon
Alamat Rumah

(Nombor rumah, Jalan, Taman)

Daerah / Bandar

NegeriPoskod

Postal / Zip Code
No. Telefon Bimbit
Format: (000) -0000-000[0].
Alamat E-mel
example@example.com
Pekerjaan
Pendapatan Tahunan (RM)
(RM)
Nama Majikan/Perniagaan Sendiri
Alamat Majikan/Perniagaan Sendiri
No. Telefon Majikan
Format: (000) -0000-000[0].
Status Perkahwinan
Nama Ibu/Penjaga
(seperti kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan
012345-67-8910
Umur Ibu/Penjaga
Alamat rumah sama seperti alamat rumah pemohon
Alamat Rumah

(Nombor Rumah, Jalan, Taman)

Daerah / Bandar

NegeriPoskod

Postal / Zip Code
No. Telefon Bimbit
Format: (000) -0000-000[0].
Alamat E-mel
example@example.com
Pekerjaan
Pendapatan Tahunan (RM)
(RM)
Nama Majikan/Perniagaan Sendiri
Alamat Majikan/Perniagaan Sendiri
No. Telefon Majikan
Format: (000) -0000-000[0].
Status Perkahwinan
Sila nyatakan sekiranya pernyataan berikut berkenaan dengan anda dan keluarga anda. Jika “Ya”, sila berikan butiran lanjut.
Adakah anda telah kehilangan salah seorang/ kedua-dua ibu bapa?
Jika "Ya", sila berikan butiran lanjut.
Adakah anda tinggal dalam isi rumah ibu/ bapa tunggal?
Jika "Ya", sila berikan butiran lanjut.
Adakah anda atau mana-mana ahli keluarga terdekat merupakan Orang Kurang Upaya (OKU)?
Jika "Ya", sila berikan butiran lanjut.
Adakah mana-mana ahli keluarga terdekat anda mempunyai penyakit serius/ kritikal?
Jika "Ya", sila berikan butiran lanjut.
POINTS - Orphan
POINTS - Single Parent
POINTS - OKU
POINTS - Chronic Med Condition

BUTIR-BUTIR SEMUA ADIK-BERADIK (KECUALI PEMOHON)

Rows	Name (as per NRIC)	NRIC Number	Age	Marital Status	Occupation	Name and Address of Employer/ Education Institution	Annual Income (RM)	Check "✓" if files are attached
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bilangan Adik-Beradik di Sekolah/ Universiti
POINTS - Siblings
Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN D di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN D
Cancelof

Peperiksaan Pra-Universiti
Peperiksaan Pra-Universiti Lain
Gred-gred Lain
POINTS - Pre-University Examination
STPM / A-Level / UEC / Ringkasan Gred Pra-Universiti Lain

Sila pilih gred yang berkenaan dengan anda sahaja.
A*
A
A-
A1
A2
A+
Grade Summary
AField
A-Field
A*Field
A1Field
A2Field
A+Field
GS
Matrikulasi / Asasi / CGPA Pra-Universiti Lain
CGPA
CGPA Lain

BUTIR-BUTIR PEPERIKSAAN PRA-UNIVERSITI

Rows	Nama Sekolah / Kolej / Universiti	Tahun Mula	Tahun Tamat	Kelayakan Tertinggi yang Tercapai	Keputusan Peperiksaan Akhir	Tanda "✔️" jika ada lampir fail
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN E di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN E
Cancelof

Rows	SPM / 'O' level atau kelayakan yang setaraf dengannya	Tahun
1.

Rows	Mata Pelajaran	Gred
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Rows	STPM / IGCSE / GCE / UEC / A-Level / Diploma / Matrikulasi / Asasi / "International Baccalaureate" atau kelayakan yang setaraf dengannya	Tahun
1.

Rows	Mata Pelajaran	Gred
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Keputusan peperiksaan universiti / kolej seperti gred keseluruhan / purata nilai gred kumulatif (jika ada)

Rows	Tahun 1	Tahun 2	Tahun 3	Tahun 4	Tahun 5
1.
2.

Rows	Kepimpinan / Anugerah / Sukarelawan	Aktiviti-aktiviti semasa di sekolah/ kolej/ universiti dan jawatan yang disandang. Anugerah yang dimenangi seperti pencapaian akademik, sukan dan lain-lain pertandingan.	Tanda “✔” jika ada lampir fail
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN F di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN F
Cancelof

Butir-butir bantuan termasuk pinjaman yang diterima dahulu dan sekarang, jika ada, oleh organisasi-organisasi lain.

Rows	Tahun Diterima	Pinjaman atau Biasiswa	Nama Organisasi / Sumber Lain	Jumlah Setahun (RM)
1.

Sila muat naik dokumen yang diperlukan bagi SEKSYEN G di bawah ini. Tanda "✓" jika telah dimuat naik.
Permohonan yang tidak lengkap tanpa dokumen sokongan tidak akan dipertimbangkan.

SEKSYEN G
Cancelof
Adakah anda terikat dengan bon pekerjaan, jika "Ya", sila berikan butiran lanjut:
Saya mengaku dan bersetuju bahawa Yayasan ini dibenarkan untuk mengumpul, menyimpan dan memproses data peribadi, dokumen dan maklumat berkaitan dengan saya. Saya akan, dalam tempoh 14 hari selepas menerima sebarang permintaan dari Yayasan, mematuhi dan menyediakan segala data, dokumen dan maklumat yang diminta.

Saya mengaku dan bersetuju bahawa Yayasan ini boleh berkomunikasi dengan mana-mana badan kerajaan atau bukan kerajaan, korporat, masyarakat, yayasan, syarikat, agensi, jabatan, entiti atau individu untuk mendapatkan sebarang maklumat tentang saya, terutamanya tetapi tidak terhad kepada pengesahan sebarang data, dokumen atau maklumat yang telah saya berikan kepada Yayasan ini.
AKUAN

Saya dengan ini mengaku bahawa semua butir-butir yang dikemukakan di bawah permohonan ini adalah tepat, lengkap dan benar.
Tandatangan Pemohon
Tarikh Permohonan

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
Should be Empty:

PERMOHONAN UNTUK BIASISWA MCEF MENDAKI