Registration / Waiver

WAIVER, RELEASE OF LIABILITY, ASSUMPTION OF RISK AND MEDICAL AUTHORIZATION

Online waiver form based on the attached PDF. Preserve the original waiver and consent language and complete all participant, emergency contact, health, safety, liability, medical authorization, and signature details.
Participant Information
Imię i nazwisko (uczestniczki)

First NameLast Name
Data urodzenia

MonthDayYear
Date
Adres

Street Address

Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Miasto / Stan / ZIP
Telefon (uczestniczki)
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
E-mail
example@example.com
Emergency Contact
Osoba do kontaktu w nagłym wypadku - Imię i nazwisko

First NameLast Name
Osoba do kontaktu w nagłym wypadku - Telefon
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Health, Equipment, and Safety Declarations
Oświadczenie uczestniczki - zgłoszenie dobrowolnego udziału
Potwierdzenie stanu zdrowia
Wymagania dotyczące roweru
Kask
Przepisy ruchu drogowego
Zwolnienie z odpowiedzialności
Opieka medyczna
Ubezpieczenie
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
Oświadczenie końcowe
Signature and Final Details
Imię i nazwisko (drukiem)
Podpis
Data

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

WAIVER, RELEASE OF LIABILITY, ASSUMPTION OF RISK AND MEDICAL AUTHORIZATION