Inscription Café-Rencontre ARPE 02
26 novembre 2026 - 18h-19h30
Informations concernant le participant
Nom du participant
Prénom
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Téléphone
-
Indicatif régional (ex.: 418)
Numéro
Courriel
exemple@exemple.com
Êtes-vous membre de l’ARPE-02 ?
Oui, je suis un membre actif
Oui, je suis un membre de soutien
Non
Je participe au café-rencontre à titre de ...
Personne vivant avec l’épilepsie
Proche-aidant d'une personne vivant avec l'épilepsie
Intervenant(e) / professionnel(le)
Other
Vous résidez dans quelle MRC ?
MRC du Fjord-du-Saguenay(ex.: Saguenay, Saint-Fulgence, Sainte-Rose-du-Nord, L’Anse-Saint-Jean, Petit-Saguenay, etc.)
MRC de Lac-Saint-Jean-Est(ex.: Alma, Métabetchouan–Lac-à-la-Croix, Hébertville, Saint-Gédéon, Saint-Nazaire, etc.)
MRC du Domaine-du-Roy(ex.: Roberval, Saint-Félicien, Chambord, Lac-Bouchette, Saint-Prime, etc.)
MRC de Maria-Chapdelaine(ex.:Dolbeau-Mistassini, Normandin, Albanel, Saint-Thomas-Didyme, Péribonka, etc.)
Avez-vous des allergies alimentaires ? Si oui, veuillez les décrire.
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