Inscription Café-Conférence St-Félicien ARPE 02
24 septembre 2026 - 13h30 à 15h
Informations concernant le participant
Veuillez remplir un formulaire par personne participante
Nom du participant
Prénom
Nom de famille
Téléphone
-
Indicatif régional (ex.: 418)
Numéro
Courriel
exemple@exemple.com
Êtes-vous membre de l’ARPE-02 ?
Oui, je suis un membre actif (personne vivant avec l'épilepsie et ses proches)
Oui, je suis un membre de soutien (personne sympathisante, sans lien direct avec l'épilepsie)
Non
Non, mais j'aimerais le devenir
Je participe au café-rencontre à titre de ...
Personne vivant avec l’épilepsie
Proche-aidant d'une personne vivant avec l'épilepsie
Intervenant(e) / professionnel(le)
Other
Vous résidez dans quelle MRC ?
MRC du Fjord-du-Saguenay (ex.: Saguenay, Saint-Fulgence, Sainte-Rose-du-Nord, L’Anse-Saint-Jean, Petit-Saguenay, etc.)
MRC de Lac-Saint-Jean-Est (ex.: Alma, Métabetchouan–Lac-à-la-Croix, Hébertville, Saint-Gédéon, Saint-Nazaire, etc.)
MRC du Domaine-du-Roy (ex.: Roberval, Saint-Félicien, Chambord, Lac-Bouchette, Saint-Prime, etc.)
MRC de Maria-Chapdelaine (ex.:Dolbeau-Mistassini, Normandin, Albanel, Saint-Thomas-Didyme, Péribonka, etc.)
Other
Avez-vous des allergies alimentaires ? Si oui, veuillez les décrire.
Confirmation d'inscription
Nous vous contacterons par courriel ou téléphone s'il y a quelconque changement ou annulation de l'activité.
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