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Español
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Formulario de Inscripción Programa Maternal Care - EMBRACE ALL LATINO VOICES
Este programa brinda apoyo mensual a mujeres embarazadas y familias con niños pequeños mediante la entrega de pañales, ropa de bebé y otros artículos esenciales. Las nuevas participantes aceptadas comenzarán a recibir los beneficios a partir de agosto. Las solicitudes serán revisadas y el personal de EMBRACE se comunicará con las familias elegibles.
1. Información de la Madre
Nombre
*
First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
País de origen
*
Idioma preferido
*
Español
Inglés
Portugués
Otro
Número de teléfono
*
-
Area Code
Phone Number
Correo electrónico
*
example@example.com
DIRECCIÓN
*
Street Address
City
State / Province
Postal / Zip Code
2. Información del embarazo o del bebé
¿Cuál es su situación?
*
Estoy embarazada
Ya nació mi bebé
Si el bebé ya nació:
Nombre del bebe
*
First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Talla actual de pañal del bebé
*
Recién nacido (Newborn - NB)
Talla 1
Talla 2
Talla 3
Talla 4
Talla 5
Talla 6
Talla 7
¿Tiene otro bebé o niño menor de 5 años que también use pañales?
*
Si
No
Si la respuesta es si, complete la informacion del segundo niño
Nombre
First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Talla actual de pañal
3. Necesidades especiales
¿Hay alguna necesidad especial que desee compartir?
¿Es actualmente miembro de EMBRACE ALL LATINO VOICES?
*
Si
No
No lo sé
¿Cómo se enteró del programa?
*
Facebook
Instagram
WhatsApp
Amigo o familiar
Iglesia
Organización comunitaria
Otro
4. Consentimiento
Yo certifico que:
*
Certifico que la información proporcionada es verdadera.
Entiendo que completar este formulario no garantiza mi aceptación al programa.
Autorizo a EMBRACE ALL LATINO VOICES a comunicarse conmigo por llamada, mensaje de texto, WhatsApp o correo electrónico sobre este programa.
Entiendo que, si soy aceptada, debo mantenerme activa en los eventos relacionados a este programa.
Confirmo que he leído y entiendo las reglas de participación del Programa Maternal Care, incluyendo la política de baja del programa después de dos meses consecutivos sin reclamar la donación.
¡Gracias por enviar su solicitud!
Nuestro equipo revisará la información y, si cumple con los requisitos del programa, nos comunicaremos con usted para informarle los próximos pasos.
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