Formulario para Ceremonia de INIPI/TEMAZCAL CASA REZONANCIA

Formulario
Datos personales y contacto
¿Eres mayor de 18 años?
Confirmación de aviso de privacidad
Nombre completo

First NameMiddle NameLast Name
Nombre con el que deseas que te llamemos
Edad
Ciudad o localidad de procedencia
Número de WhatsApp
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
Nombre completo del contacto de emergencia

First NameMiddle NameLast Name
Parentesco o relación
Número de teléfono del contacto de emergencia
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Autorizo a Casa Rezonancia a contactar a esta persona cuando exista una emergencia o una situación que razonablemente lo justifique
Modalidad de participación y antecedentes
¿En cuál modalidad participarás?
¿Es tu primera participación en un Inipi o Temazcal?
¿Presentaste algún malestar o incidente durante una experiencia anterior?
Describe brevemente qué ocurrió y cómo fue atendido.
¿Qué esperas de esta experiencia?
Salud
¿Tiene alguna condición médica que deba conocer el equipo?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene alergias relevantes o reacciones a alimentos, plantas, medicamentos o materiales?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene asma, dificultad para respirar o enfermedad respiratoria crónica?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene alguna condición cardiaca o de presión arterial?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene diabetes, alteraciones de glucosa o metabolismo?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene epilepsia, convulsiones o episodios de desmayo?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene lesiones, dolor físico o limitaciones de movilidad actuales?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene problemas de salud mental, ansiedad, depresión o tratamiento psicológico/psiquiátrico?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene alergias alimentarias o restricciones dietéticas importantes?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Está embarazada, en posparto o existe alguna posibilidad de embarazo?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
¿Tiene una condición médica que requiera supervisión, ajustes o cuidados especiales durante la actividad?
Describe brevemente la condición, diagnóstico, síntomas actuales, fecha aproximada, medicamentos, dosis, indicaciones médicas y cualquier otra información relevante.
Explica brevemente qué necesitas consultar con el responsable.
Información adicional de salud
Declaraciones y consentimientos
22. Declaro que he leído y acepto las indicaciones del proceso
23. Declaro que la información proporcionada es verdadera y completa
24. Autorizo que se me contacte para seguimiento del proceso
25. Acepto participar bajo mi propia responsabilidad
26. Declaro que no presento alguna condición que impida mi participación
27. En caso de requerir apoyo o adaptaciones, especifique
28. Autorizo el uso de mis datos para fines relacionados con esta actividad
29. Acepto respetar las indicaciones del equipo facilitador
30. Me comprometo a mantener una actitud respetuosa durante el proceso
31. Declaro que asistiré con disposición de participar activamente
32. Acepto que la organización podrá reprogramar o cancelar actividades por causas necesarias
33. Entiendo que la participación no garantiza admisión o continuidad
34. Declaro que he informado cualquier situación relevante para mi participación
35. Autorizo el registro de mi asistencia
36. Autorizo el registro fotográfico o audiovisual de mi participación
37. En caso de autorizar el uso de imagen, indique el alcance
38. Declaro que comprendo y acepto las normas de convivencia
39. Acepto seguir las medidas de seguridad e higiene que se indiquen
40. Declaro que cuento con la capacidad de decidir libremente mi participación
41. Autorizo la comunicación de resultados o avisos relacionados con el proceso
42. Entiendo que puedo retirar mi participación en cualquier momento
43. Declaro que he resuelto mis dudas antes de firmar este consentimiento
44. Acepto que mis datos se resguarden conforme a los fines del proceso
45. Manifiesto mi conformidad con lo aquí declarado y consentido
46. Confirmo que leí, comprendí y acepto íntegramente este apartado
Should be Empty: