Intakeformulier Artemisia
🌿 Welkom bij Artemisia! Bedankt voor je vertrouwen. Dit intakeformulier helpt mij om de behandeling veilig en zo goed mogelijk af te stemmen op jouw wensen. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Na afloop van de vragen kan je onderaan een afspraak selecteren. Omwille van administratieve redenen (aanvraag van de verzekeringen die nog in behandeling is) is het voorlopig pas mogelijk om een afspraak in te boeken vanaf 15 augustus. Ik kijk er alvast naar uit!
Persoonlijke gegevens
Volledige naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
Geboortedatum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Medische achtergrond
Wat is de belangrijkste reden waarom je een massage bij Artemisia boekt? Meerdere opties zijn mogelijk
Ontspanning
Stress en/of burn-out
Nek- en schouderklachten
Rugklachten
Vermoeide benen
Algemene zelfzorg
Overig
Ben je momenteel onder behandeling van een arts of kinesitherapeut?
Ja
Nee
indien ja:
Heb je momenteel één of mer van onderstaande aandoeningen:
Zwangerschap
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Hartproblemen
Diabetes
Epilepsie
Kanker (actieve behandeling)
Recente operatie (< 6 maanden)
Koorts of infectie
Besmettelijke huidaandoening
Trombose
Spataders
Osteoporose
Geen van bovenstaande
Gebruik je momenteel medicatie?
Ja
Nee
Indien ja:
Heb je allergieën waar ik rekening mee moet houden?
Zijn er huidproblemen of gevoelige zones die ik moet vermijden?
Massagevoorkeuren
Welke druk geniet jouw voorkeur?
Zijn er lichaamszones die je liever niet laat masseren?
Zijn er lichaamszones die extra aandacht mogen krijgen?
Aromatherapie
Gebruik je graag etherische oliën tijdens de massage?
Ja
Nee
Heb je favoriete of net onaangename geuren?
Praktische vragen
Hoe heb je Artemisia leren kennen?
Instagram
Via een vriendin
Google
Andere
Mag ik jou na de behandeling contacteren voor feedback?
Ja
Nee
Toestemming
Gelieve onderstaande opties allemaal te selecteren:
Ik bevestig dat bovenstaande informatie correct is.
Ik begrijp dat een ontspanningsmassage geen medische behandeling of diagnose vervangt.
Ik begrijp dat Artemisia bepaalde behandelingen of technieken kan weigeren wanneer deze niet veilig of verantwoord zijn.
Ik begrijp dat ik wijzigingen in mijn gezondheid vóór de behandeling zal melden.
Ik geef toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken voor het uitvoeren van de behandeling en de administratie, conform de GDPR.
Afspraak
Verzenden
Should be Empty: