Terminanfrage & Anamnesebogen

Terminanfrage & Anamnesebogen

Laden Sie Ihr Rezept hoch, wählen Sie gewünschte Tage und Zeiten und füllen Sie den Anamnesebogen sowie die erforderlichen Bestätigungen aus.
Ihr vollständiger Name

VornameNachname
Ihre E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Ihre Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.Format: (+49) 000-00000000.
Bitte laden Sie Ihr aktuelles Rezept hoch

Cancelof
Ihre Terminwünsche (bitte geben Sie bevorzugte Tage und Zeitspannen an)

Anamnesebogen

Rows	Ja	Nein	Text
Haben Sie akute Beschwerden?
Wie lange bestehen die Beschwerden?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Bestehen Allergien? Wenn ja, welche?
Gab es in der Vergangenheit relevante Operationen? Wenn ja, welche?
Bestehen chronische Erkrankungen? Wenn ja, welche?
Wodurch werden die Beschwerden ausgelöst?
Wie lassen sie sich verringern?
Welche Therapien sind bisher erfolgt?
Wie hoch ist die Schmerzstärke 0=kein Schmerz - 10=stärkster vorstellbarer Schmerz?
Wie fühlen sich die Schmerzen an?
Welche Freizeitaktivitäten haben Sie?
Welche Tätigkeiten üben Sie aus (Beruf)?
Welches Therapieziel haben Sie?

Wichtiger Hinweis: Mit dem Absenden dieses Formulars übermitteln Sie Gesundheitsdaten (z.B. Rezeptangaben oder Beschwerden). Diese Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage und zur Vorbereitung Ihrer physiotherapeutischen Behandlung verwendet.
Bitte bestätigen Sie die Datenschutzerklärung
Hinweise zu den Terminen: Bitte beachten Sie, dass Terminabsagen spätestens 24 Stunden vorher erfolgen müssen. Bei Nichterscheinen oder kurzfristiger Absage kann eine Ausfallgebühr erhoben werden.
Bitte bestätigen Sie den Hinweis zur Ausfallgebühr
Should be Empty: