施工従事者登録フォーム
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【基本情報】
会社名（所属会社）
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【屋号なし】の場合はお名前を入力
お名前
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生年月日
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例：19910525
血液型
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A型
B型
O型
AB型
住所
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携帯番号
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例：08012345555
顔写真（マスク・帽子は外して下さい）
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【緊急連絡先】
ご自身に何かあった際、ご連絡する場合がございます。
ご関係
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親族
知人
同僚
お名前
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連絡の取れる電話番号
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例：08012345555
【業務・雇用】
初回作業日
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例：20250101 おおよそで構いません
雇用区分
*
正社員・契約社員
アルバイト/派遣
一人親方
代表者（雇用主）
業種（業務内容）
*
清掃
内装（大工）
クロス
シーリング
塗装
電気
給排水設備
外構・造園
解体
美装
【保険】
加入している健康保険
*
協会けんぽ（社員）
健康保険組合（社員）
他 国民健康保険組合（一人親方など）
国民健康保険（一人親方・事業主・社員以外）
加入している年金保険
*
厚生年金（社員）
国民年金（一人親方・事業主・社員以外）
年金受給者
【労災保険】
加入状況
*
加入済
未加入
該当しない業種
不明
加入組合名
加入者のみ回答
保険番号
加入者のみ回答
加入証（保険番号のわかるもの）
【健康診断】
最終受診日
*
例：20250101 毎年必ず受診をお願いします。
病院名
*
例：○○病院
【資格】
講習・教育受講（複数選択可）
職長・安全衛生責任者教育
足場の組立て等作業主任者
石綿作業従事者特別教育
石綿作業主任者
フルハーネス型安全帯使用作業特別教育
丸のこ等取扱い従事者教育
自由研削といし特別教育
アーク溶接等作業主任者
その他
資格証①
資格証②
資格証➂
資格証④
資格証⑤
備考欄
補足情報など
ご協力ありがとうございました！
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