Incendies - Proposer/Demander un abri

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Une personne qui propose un abri
Une personne qui demande un abri
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Prénom :* Ce champ est obligatoire.
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Nom :* Ce champ est obligatoire.
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Êtes-vous :* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
Non-binaire
5
Quel âge avez-vous ?* Ce champ est obligatoire.
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Ville de résidence * Ce champ est obligatoire.
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Code postal * Ce champ est obligatoire.
8
Département * Ce champ est obligatoire.
9
Autour de quelle(s) ville(s) souhaitez-vous être hébergé(e) ?
10
Avez-vous des enfants à héberger avec vous ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
11
Combien avez-vous d'enfants et quel âge ont-ils ?
12
Avez-vous un ou plusieurs animaux à héberger avec vous ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
13
Pouvez-vous nous indiquer quel(s) animal(aux) ?
14
À partir de quand souhaiteriez vous être hébergé(e) ?* Ce champ est obligatoire.
15
Type d'abri proposé* Ce champ est obligatoire.Chambre, espace
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Chambre
Dépendance / Studio / Logement meublé
Couchage dans la pièce à vivre
16
Combien de personnes pouvez-vous héberger ? (ex : 1 famille composée 4 personnes maximum)* Ce champ est obligatoire.
17
Quelles sont vos disponibilités ?* Ce champ est obligatoire.Dates auxquelles vous pouvez abriter une personne chez vous
18
Avez-vous des animaux à la maison ? Si oui, lesquels ?* Ce champ est obligatoire.
19
Acceptez-vous d'accueillir également des animaux ? Si oui, lesquels ?* Ce champ est obligatoire.
20
Votre numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
21
Votre adresse e-mail :* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
22
Avez-vous des informations à ajouter ?
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Ok
Ok
23
Consentez-vous à ce que nous vous contactions selon vos préférences renseignées ci-dessus, afin de vous proposer un accompagnement ?* Ce champ est obligatoire.Vous pouvez à tout moment faire la demande de suppression de vos données en nous envoyant un email à l'adresse contact@unabriquisauvedesvies.fr
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