Formulaire de référence
CHIROPRATIQUE
Important
Ce questionnaire est réservé exclusivement aux professionnels de la santé. Si vous êtes un patient, vous ne pouvez pas l'utiliser pour vous référer vous-même ou référer un proche. En remplissant ce formulaire, vous référez votre patient et lui faites bénéficier d'un rabais de 5 % sur son évaluation. Pour toute question, contactez-nous à info@kiroexpert.com ou au (819) 995-5909.
Informations du patient
Nom
*
Prénom
Nom de Famille
Date de naissance
*
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Téléphone pour le rejoindre
*
Le patient sera appelé dans les 24-48h pour prendre rendez-vous
Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel pour le rejoindre
*
Dans le cas où le patient n'est pas joignable par téléphone, un courriel de suivi sera envoyé.
Informations du professionnel
Nom du professionnel
*
Prénom
Nom de famille
Profession
*
Numéros de permis ou d'association
*
Nécessaire pour vérifier l'identité et offrir le rabais
Pour quelle(s) raison(s) référez-vous ce patient ?
Que prévoyez-vous comme suivi ?
Évaluation seulement pour ajuster votre plan de traitement
Évaluation et traitement pour une collaboration interdisciplinaire
Déléguer le patient puisque sa condition ne relève pas de mon expertise
Si le patient l'autorise, voulez-vous un rapport d'évolution du patient?
Oui, détaillé et fréquent
Oui, résumé et seulement en début et fin de traitement
Non, je délègue complètement le traitement et suivi
Veuillez fournir un email sécuritaire pour vous envoyer les rapports si applicable
exemple@exemple.com
Autres considérations si applicable
Terminer
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