2026年度うわじま・メディアラボ中学生・高校生メンバー申込フォーム

2026年度うわじま・メディアラボ地域クラブ参加申込フォーム

宇和島市内の中学生を対象とした参加申込フォームです。募集人数は約15名を予定しており、活動は水曜18:00〜19:30、土曜13:00〜15:30です。事前連絡のうえ日程・会場を調整する場合があります。月会費は3,000円、年間保険料は800円です。送信は参加確定ではありません。
参加者氏名

姓名
ふりがな（氏名）
学校名
学年
本人メールアドレス（任意）
example@example.com
本人電話番号（任意）
保護者氏名

姓名
参加者との続柄
保護者メールアドレス
example@example.com
保護者電話番号
郵便番号
住所
緊急連絡先（氏名）
緊急連絡先（続柄）
緊急連絡先（電話番号）
メディアラボ地域クラブへ参加を希望する理由
興味のある活動（複数選択可）

その他
健康面・アレルギー・活動上の配慮事項（任意）
【撮影・公開に関する同意】活動記録としての写真・映像・音声収録
【撮影・公開に関する同意】宇和島NPOセンターのWeb・SNS・広報物への写真・映像掲載
【撮影・公開に関する同意】制作した記事・写真・映像・音声・英語要約等の公開
【撮影・公開に関する同意】FMがいや・YouTube等での放送・配信
※上記の同意項目は「同意しない」を選んでも参加申込自体は可能です。
以下の内容にすべてチェックを入れてください（必須）
個人情報の取扱いについては、宇和島NPOセンターのプライバシーポリシーをご確認ください。 https://uwajima-npo-center.jp/policies/privacy-policy
質問・連絡事項（任意）
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2026年度 うわじま・メディアラボ地域クラブ 参加申込フォーム

2026年度うわじま・メディアラボ地域クラブ参加申込フォーム