Pendaftaran Anggota Baru Forkesi 👨👩👧👦
Isi data diri, kontak, hubungan dengan penyandang disabilitas, unggah dokumen, lalu centang persetujuan untuk mengajukan pendaftaran.
Info & Bantuan: WhatsApp 085155124009
Identitas Pendaftar
Nama Lengkap Orang Tua
First Name
Last Name
NIK / No. KK / Paspor
*
Jenis Kelamin
*
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Kontak & Domisili
No. HP/WA Aktif
*
Email
*
example@example.com
Alamat Lengkap
*
Isi Alamat dengan Lengkap untuk Pengiriman Member Card
Kode Pos
*
Kota/Kabupaten
*
Provinsi
*
Please Select
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Selatan
Papua Barat Daya
Data Anak/Diri dengan Disabilitas
Name Anak
First Name
Last Name
Apakah mau buat kartu Tambahan atas nama Anak ?
Please Select
Iya
Tidak
Pilih Iya jika Cetak Kartu Tambahan
Jenis Disabilitas/Kebutuhan Khusus
*
Please Select
Autisme
ADHD
ASD
Down Syndrome
Disabilitas Intelektual
Tuna Grahita
Tuna Rungu
Speech Delay
Cerebral Palsy
Lainnya
Jika tidak ada dalam Pilihan TULISKAN DI KOLOM Data Anak Tambahan
Tanggal Lahir Anak
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Jenis Kelamin Anak
*
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Apakah Memiliki Kartu Penyandang Disabilitas / KPD ?
Please Select
YA
TIDAK
Data Anak Tambahan
Profesi
Nama/Alamat Tempat Kerja
Bidang Profesi/Keahlian
Dokumen Pendukung
Upload KTP/KK/Paspor
*
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload gambar dengan jelas
Cancel
of
Upload Bukti Transfer Rp 150.000 atau Rp 225.000 termasuk kartu tambahan
*
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
BNI No. Rekening 1346330777 a.n. Forum Keluarga Spesial Indonesia
Cancel
of
Upload Pasfoto Terbaru dan Beri nama pada FILE
*
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Upload foto Selfie terbaik Untuk Di MEMBER CARD FORKESI
Cancel
of
Persetujuan
Pernyataan kesediaan menaati peraturan keanggotaan Forkesi
*
Saya menyatakan bersedia menaati peraturan keanggotaan Forkesi
Persetujuan pemrosesan data pribadi
*
Saya menyetujui NIK dan data kondisi disabilitas anak digunakan hanya untuk keperluan keanggotaan Forkesi
Status Kartu Digital
Please Select
Belum Dibuat
Sudah Dibuat
Sudah Dikirim ke Admin
Status Persetujuan Pendaftaran
Please Select
Menunggu Verifikasi Pembayaran
Disetujui
Ditolak
Submit
Should be Empty: