• 1. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA

  • 2. ANTECEDENTES DE LA SOLICITUD

  • Tipo de permiso:
  • Fecha de solicitud
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Fecha de permiso*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Fecha y Hora estimada de regreso:*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 3. TRATAMIENTO DEL TIEMPO SOLICITADO

  • Alternativa solicitada:

  • 5. DECLARACIÓN Y FIRMAS

  • Declaro que los antecedentes informados son veraces; que comunicaré cualquier modificación de la hora de regreso; que me reintegraré en condiciones compatibles con el desempeño seguro de mis funciones; y que conozco la Política de Permisos (SST-PO-PPEE-01), el Título VIII del RIOHS y el procedimiento establecido.
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