APHealth Eligibility Form

Resident Eligibility Form
Formulario de Elegibilidad para Residentes

Take this quick screening to help us understand which free support services may be available to you.

Complete esta breve evaluación para ayudarnos a comprender qué servicios gratuitos de apoyo pueden estar disponibles para usted.
Resident ID
Nombre del Residente / Name

First NameLast Name
Address / Dirección

Street Address (Dirección)

Unite Number (Número de Unidad)

City (Ciudad)State (Estado)

Postal / Zip Code (Código postal)
Número de teléfono / Phone number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo Electrónico / Email
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Date
Preferred Language / Idioma Preferido
Marque cualquiera que se aplique a usted: (Check any that apply to you)
¿Tiene Medi-Cal? / Do you have Medi-Cal?
¿Quién es su proveedor de plan de salud? / Who is your Health Plan provider?
Número de Medi-Cal / Enter Medi-Cal Number
Tome una foto de su tarjeta de Medi-Cal (Take Photo of Card)
Is there anything else you would like us to know? / ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?
CONSENT FOR ENROLLMENT

By submitting this form, I authorize the April Parker Foundation (APF) and APHealth (APH) to review my information and submit my eligibility for enrollment in Enhanced Care Management (ECM) and/or Community Supports (CS) services. I understand that:These services are voluntary and free of charge. My information will be kept confidential. I may be contacted to complete the enrollment process.
CONSENTIMIENTO PARA LA INSCRIPCIÓN

Al enviar este formulario, autorizo a la Fundación April Parker (APF) y a APHealth (APH) a revisar mi información y enviar mi elegibilidad para la inscripción en los servicios de Gestión de Atención Mejorada (ECM) y/o Apoyos Comunitarios (CS). Entiendo que: Estos servicios son voluntarios y gratuitos. Mi información se mantendrá confidencial. Es posible que me contacten para completar el proceso de inscripción.
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CONSENTIMIENTO PARA LA INSCRIPCIÓN