Questionnaire santé
Les informations recueillies dans ce questionnaire sont strictement confidentielles. Elles ont uniquement pour objectif de permettre aux encadrants d'adapter la pratique sportive si nécessaire et d'assurer votre sécurité pendant les séances.
Informations médicales générales
Antécédents cardiaques (infarctus, souffle au cœur, palpitations, hypertension...)
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Oui
Non
Antécédents respiratoires (asthme, difficultés respiratoires, allergies sévères...)
*
Oui
Non
Blessures ou opérations importantes (fractures, entorses sérieuses, chirurgie, problèmes articulaires...)
*
Oui
Non
Douleurs chroniques (dos, genoux, cervicales, articulations...)
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Oui
Non
Maladie nécessitant un suivi médical (cardiaque, neurologique, inflammatoire, diabète, etc.)
*
Oui
Non
Suivez-vous actuellement un traitement médical susceptible d'avoir une incidence sur la pratique d'une activité physique ?
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Oui
Non
Avez-vous déjà présenté un malaise, une perte de connaissance ou un accident lors d'une activité physique ou sportive ?
*
Oui
Non
Êtes-vous actuellement enceinte ou pensez-vous l'être ?
Please Select
Non concerné(e)
Enceinte
Projet de grossesse
Je préfère ne pas répondre
Existe-t-il des mouvements ou des efforts que vous ne pouvez pas réaliser actuellement ?
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, merci de préciser :
Expérience sportive
Avez-vous déjà pratiqué la boxe ou un sport de combat ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
À quelle fréquence ?
Pratiquez-vous actuellement une activité physique régulière ?
*
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
Consentement et responsabilité
Je reconnais que la pratique des cours de dépassement de soi et de l'activité physique comporte des risques inhérents (effort physique, chutes, contacts, douleurs ou blessures).
*
Je reconnais les risques
Je m'engage à informer immédiatement les encadrants en cas de douleur, de malaise ou de toute difficulté rencontrée pendant une séance.
*
Je m'engage à informer les encadrants
Je certifie que les informations communiquées dans ce questionnaire sont sincères, exactes et à jour.
*
Je certifie la sincérité des informations
Je comprends que si mes réponses révèlent des facteurs de risque, l'association pourra me demander de fournir un certificat médical avant de participer aux séances.
*
Je comprends la demande possible de certificat médical
Je comprends que l'absence ou l'inexactitude des informations fournies peut limiter la capacité de l'association à adapter les séances à mon état de santé.
*
Je comprends l'impact d'informations manquantes
Autorisation en cas d'urgence
J'autorise les encadrants de l'association Boxe Tes Maux à contacter les services de secours et à prendre les mesures nécessaires en cas de malaise ou d'accident survenant pendant une activité.
*
J'autorise à contacter les secours et agir en cas d'urgence
Identité
Nom
*
Prénom
*
Date
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Signature de l'adhérent ou du responsable légal si l'adhérent est mineur
*
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