KULA Retreat - Medizinisch/Psychologischer Fragebogen

1
Für welches Retreat möchtest du dich anmelden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
03.12.-06.12.2026
28.04.-01.05.2027
25.11.-28.11.2027
bin mir noch nicht sicher
2
Name* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
3
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
4
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Landesvorwahl
Vorwahl
Telefonnummer
5
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Datum
Tag
Monat
Jahr
6
Geschlecht* Dies ist ein Pflichtfeld.
Weiblich
Männlich
Divers
7
Notfallkontakte* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte nenne zwei Personen, die im Notfall kontaktiert werden sollten. (Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse und in welcher Beziehung ihr zueinander steht)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
Hast du bereits Erfahrung mit psychedelischen Substanzen oder Pflanzenmedizinen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
9
Wie war(en) die Erfahrung(en) für dich? War es in einem zeremoniellen oder Freizeitkontext? Bitte beschreibe, um welche Substanz(en) es sich gehandelt hat, wann, welche Dosis (wenn du es weißt) sowie die Situation in der es stattgefunden hat und mit welchem Ziel.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
Während dieser Erfahrung(en), welchen Herausforderungen bist du begegnet und welche Einsicht(en) hast du bekommen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Hattest du bereits eine oder mehrere sehr herausfordernde oder problematische Erfahrungen mit psychedelischen Substanzen oder in anderen bewusstseinserweiternden Kontexten (z. B. Breathwork)?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
12
Hattest du bereits eine oder mehrere sehr herausfordernde oder problematische Erfahrungen in bewusstseinserweiternden Kontexten ohne Substanzen (z. B. Breathwork, Meditation)?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
13
Bitte beschreibe den Gebrauch von Substanzen allgemein bisher in deinem Leben und besonders in den vergangenen drei Monaten.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Hast du jemals eine Abhängigkeit in deinem Leben gehabt? Warst du jemals wegen einer Abhängigkeit in Behandlung (neben Alkohol und toxischen Substanzen kann dies auch Social Media Abhängigkeit, Sexsucht, Spielsucht etc. betreffen)? * Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Wie häufig nimmst du folgende Substanzen zu dir?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Menge
Zigaretten pro Woche
Row 0, Column 0
Alkoholische Getränke pro Woche
Row 1, Column 0
Cannabis pro Woche
Row 2, Column 0
Kaffee pro Tag
Row 3, Column 0
Andere koffeinhaltige Getränke pro Tag
Row 4, Column 0
Zuckerhaltige Getränke pro Tag
Row 5, Column 0
Zigaretten pro Woche
Alkoholische Getränke pro Woche
Cannabis pro Woche
Kaffee pro Tag
Andere koffeinhaltige Getränke pro Tag
Zuckerhaltige Getränke pro Tag
Menge
Row 0, Column 0
Menge
Row 1, Column 0
Menge
Row 2, Column 0
Menge
Row 3, Column 0
Menge
Row 4, Column 0
Menge
Row 5, Column 0
1 of 6
16
Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nimmst du derzeit? (Bitte gib hier alle an.)
Art
Dosierung
Wofür
Seit wann
1
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
2
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
3
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
4
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
5
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
6
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
7
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
1
2
3
4
5
6
7
Art
Row 0, Column 0
Dosierung
Row 0, Column 1
Wofür
Row 0, Column 2
Seit wann
Row 0, Column 3
Art
Row 1, Column 0
Dosierung
Row 1, Column 1
Wofür
Row 1, Column 2
Seit wann
Row 1, Column 3
Art
Row 2, Column 0
Dosierung
Row 2, Column 1
Wofür
Row 2, Column 2
Seit wann
Row 2, Column 3
Art
Row 3, Column 0
Dosierung
Row 3, Column 1
Wofür
Row 3, Column 2
Seit wann
Row 3, Column 3
Art
Row 4, Column 0
Dosierung
Row 4, Column 1
Wofür
Row 4, Column 2
Seit wann
Row 4, Column 3
Art
Row 5, Column 0
Dosierung
Row 5, Column 1
Wofür
Row 5, Column 2
Seit wann
Row 5, Column 3
Art
Row 6, Column 0
Dosierung
Row 6, Column 1
Wofür
Row 6, Column 2
Seit wann
Row 6, Column 3
1 of 7
17
Wie zufrieden bist du derzeit allgemein mit deinem Leben?* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte nutze den Schieberegler, um diese Frage zu beantworten.
Lebenszufriedenheit
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
Neutral
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
Lebenszufriedenheit
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
Neutral
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
18
Hast du jemals einer der folgenden Diagnosen erhalten oder hattest die Vermutung, dass eine der Diagnosen auf dich zutreffen könnte?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Depression / Burnout
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Generalisierte Angststörung
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Substanzabhängigkeit/-missbrauch
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Zwangsstörung (OCD Obsessive Compulsive Disorder)
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Schizophrenie oder psychotische Symptome
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Bipolare Störung
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Persönlichkeitsstörung
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Depression / Burnout
Generalisierte Angststörung
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Substanzabhängigkeit/-missbrauch
Zwangsstörung (OCD Obsessive Compulsive Disorder)
Schizophrenie oder psychotische Symptome
Bipolare Störung
Persönlichkeitsstörung
Ja
Row 0, Column 0
Nein
Row 0, Column 1
Ja
Row 1, Column 0
Nein
Row 1, Column 1
Ja
Row 2, Column 0
Nein
Row 2, Column 1
Ja
Row 3, Column 0
Nein
Row 3, Column 1
Ja
Row 4, Column 0
Nein
Row 4, Column 1
Ja
Row 5, Column 0
Nein
Row 5, Column 1
Ja
Row 6, Column 0
Nein
Row 6, Column 1
Ja
Row 7, Column 0
Nein
Row 7, Column 1
Ja
Row 8, Column 0
Nein
Row 8, Column 1
1 of 9
19
Bist du jemals mit einer psychiatrischen Diagnose in eine Klinik eingeliefert worden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
20
Wenn ja, wann und was waren die Umstände?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
Hast Du jemals psychiatrische Medikamente wie Antidepressiva, Antipsychotika, Benzodiazepine, Antiepileptika usw. eingenommen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
22
Wenn ja, wann war das letzte Mal?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
23
Gibt es in deiner Familie eine Vorgeschichte hinsichtlich Psychosen, Stimmungsstörungen oder anderen schweren psychischen Erkrankungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
24
Wenn ja, bitte erläutere dies.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
25
Wie häufig kommen folgende Emotionen und Gemütszustände bei dir vor?* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte gib für jede Zeile eine Antwort an.
Nie
Selten
Manchmal
Oft
Täglich
Angstzustände
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Row 0, Column 4
Depressive Verstimmungen
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Row 1, Column 4
Müdigkeit
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Row 2, Column 4
Starke Stimmungsschwankungen
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Row 3, Column 4
Hoffnungslosigkeit
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Row 4, Column 4
Einsamkeit
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Row 5, Column 4
Wutausbrüche / starke Gereiztheit
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Row 6, Column 4
Gefühl von Verlorenheit
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Row 7, Column 4
Nervosität
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Row 8, Column 4
Schlechtes Erinnerungsvermögen
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Row 9, Column 4
Gestresst
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Row 10, Column 4
Angstzustände
Depressive Verstimmungen
Müdigkeit
Starke Stimmungsschwankungen
Hoffnungslosigkeit
Einsamkeit
Wutausbrüche / starke Gereiztheit
Gefühl von Verlorenheit
Nervosität
Schlechtes Erinnerungsvermögen
Gestresst
Nie
Row 0, Column 0
Selten
Row 0, Column 1
Manchmal
Row 0, Column 2
Oft
Row 0, Column 3
Täglich
Row 0, Column 4
Nie
Row 1, Column 0
Selten
Row 1, Column 1
Manchmal
Row 1, Column 2
Oft
Row 1, Column 3
Täglich
Row 1, Column 4
Nie
Row 2, Column 0
Selten
Row 2, Column 1
Manchmal
Row 2, Column 2
Oft
Row 2, Column 3
Täglich
Row 2, Column 4
Nie
Row 3, Column 0
Selten
Row 3, Column 1
Manchmal
Row 3, Column 2
Oft
Row 3, Column 3
Täglich
Row 3, Column 4
Nie
Row 4, Column 0
Selten
Row 4, Column 1
Manchmal
Row 4, Column 2
Oft
Row 4, Column 3
Täglich
Row 4, Column 4
Nie
Row 5, Column 0
Selten
Row 5, Column 1
Manchmal
Row 5, Column 2
Oft
Row 5, Column 3
Täglich
Row 5, Column 4
Nie
Row 6, Column 0
Selten
Row 6, Column 1
Manchmal
Row 6, Column 2
Oft
Row 6, Column 3
Täglich
Row 6, Column 4
Nie
Row 7, Column 0
Selten
Row 7, Column 1
Manchmal
Row 7, Column 2
Oft
Row 7, Column 3
Täglich
Row 7, Column 4
Nie
Row 8, Column 0
Selten
Row 8, Column 1
Manchmal
Row 8, Column 2
Oft
Row 8, Column 3
Täglich
Row 8, Column 4
Nie
Row 9, Column 0
Selten
Row 9, Column 1
Manchmal
Row 9, Column 2
Oft
Row 9, Column 3
Täglich
Row 9, Column 4
Nie
Row 10, Column 0
Selten
Row 10, Column 1
Manchmal
Row 10, Column 2
Oft
Row 10, Column 3
Täglich
Row 10, Column 4
1 of 11
26
Hast du jemals an Suizid gedacht oder einen Suizidversuch unternommen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
27
Nimmst du derzeit eine Art von Begleitung (z.B. Therapie, Coaching, Selbsthilfegruppe) in Anspruch?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
28
Wenn ja, erläutere bitte, welche Art der Begleitung und wie häufig?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
29
Hast du jemals Missbrauch erfahren? Emotional, physisch, psychisch oder sexuell?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
30
Hast du jemals ein traumatisches Erlebnis gehabt, das ein einmaliges Ereignis war? (Unfall, Überfall, Vergewaltigung etc.)* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
31
Wenn ja, bitte erläutere dies.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
32
Hast du im Allgemeinen eher Schwierigkeiten Vertrauen zu fassen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
33
Wie würdest du deinen allgemeinen Gesundheitszustand beschreiben?* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte nutze den Schieberegler, um diese Frage zu beantworten.
Gesundheitszustand
Sehr schlecht
Eher schlecht
OK
Eher gut
Sehr gut
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
Gesundheitszustand
Sehr schlecht
Eher schlecht
OK
Eher gut
Sehr gut
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
34
Wann war in etwa dein letzter allgemeiner Gesundheits-Check mit Blutwerten etc.?* Dies ist ein Pflichtfeld.
35
Wurden hier behandlungsbedürftige Werte gefunden oder Diagnosen gestellt? * Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte erläutere dies.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
36
Bist Du schwanger oder stillst Du?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
37
Leidest Du derzeit oder in den letzten drei Monaten an einer dieser Krankheiten?* Dies ist ein Pflichtfeld.Mehrfachauswahl möglich.
Ja
Nein
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Herzinfarkt
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Brustschmerzen oder Angina (Engegefühl)
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Krebserkrankung
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Schlaganfall
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Aneurysma
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Thrombose
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Bluthochdruck
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Aktuelle körperliche Verletzungen, einschließlich Knochenbrüche und Verrenkungen
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Ansteckende oder infektiöse Krankheiten
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Grüner Star
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Verschobene oder abgelöste Netzhaut
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Osteoporose
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Asthma oder COPD
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Panikattacken
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Epilepsie oder Krampfanfälle
Row 14, Column 0
Row 14, Column 1
Leber- oder Nierenerkrankungen
Row 15, Column 0
Row 15, Column 1
Diabetes
Row 16, Column 0
Row 16, Column 1
Schädel-Hirn-Trauma
Row 17, Column 0
Row 17, Column 1
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Herzinfarkt
Brustschmerzen oder Angina (Engegefühl)
Krebserkrankung
Schlaganfall
Aneurysma
Thrombose
Bluthochdruck
Aktuelle körperliche Verletzungen, einschließlich Knochenbrüche und Verrenkungen
Ansteckende oder infektiöse Krankheiten
Grüner Star
Verschobene oder abgelöste Netzhaut
Osteoporose
Asthma oder COPD
Panikattacken
Epilepsie oder Krampfanfälle
Leber- oder Nierenerkrankungen
Diabetes
Schädel-Hirn-Trauma
Ja
Row 0, Column 0
Nein
Row 0, Column 1
Ja
Row 1, Column 0
Nein
Row 1, Column 1
Ja
Row 2, Column 0
Nein
Row 2, Column 1
Ja
Row 3, Column 0
Nein
Row 3, Column 1
Ja
Row 4, Column 0
Nein
Row 4, Column 1
Ja
Row 5, Column 0
Nein
Row 5, Column 1
Ja
Row 6, Column 0
Nein
Row 6, Column 1
Ja
Row 7, Column 0
Nein
Row 7, Column 1
Ja
Row 8, Column 0
Nein
Row 8, Column 1
Ja
Row 9, Column 0
Nein
Row 9, Column 1
Ja
Row 10, Column 0
Nein
Row 10, Column 1
Ja
Row 11, Column 0
Nein
Row 11, Column 1
Ja
Row 12, Column 0
Nein
Row 12, Column 1
Ja
Row 13, Column 0
Nein
Row 13, Column 1
Ja
Row 14, Column 0
Nein
Row 14, Column 1
Ja
Row 15, Column 0
Nein
Row 15, Column 1
Ja
Row 16, Column 0
Nein
Row 16, Column 1
Ja
Row 17, Column 0
Nein
Row 17, Column 1
1 of 18
38
Derzeitiger Beziehungsstatus* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
39
Hast du Kinder?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte gib das Alter an.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
40
Gibt es weitere wichtige Informationen zu deinem Familiensystem, die wichtig zu erwähnen sind? (Vernachlässigung, Todesfälle, Gewalt, Alkoholmissbrauch, psychisch instabile Familienmitglieder, fanatische Religionszugehörigkeit etc.)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
41
Hast du Allergien (Nahrungsmittel, Medikamente, Tiere, Latex etc.)? * Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, erläutere sie bitte.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
42
Folgst du einer bestimmten Ernährungsweise? (vegetarisch, intermittierendes Fasten etc.)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
43
Hattest du in der Vergangenheit oder hast du derzeit eine Essstörung? Wenn ja, welche, wann und wie verlief die Therapie?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
44
Welche Art von Sport betreibst du und wie oft pro Woche?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
45
Bist du zufrieden mit deinem Fitnesslevel?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zufriedenheit Fitnesslevel
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
OK
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
Zufriedenheit Fitnesslevel
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
OK
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
46
Ist es dir möglich eine volle Einkaufstasche drei Stockwerke nach oben zu tragen ohne zu pausieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
47
Wie würdest du deinen Schlaf beschreiben? Wie viele Stunden pro Nacht schläfst du? Gibt es Unterbrechungen oder Einschlafprobleme? Wachst du ausgeruht auf?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
48
Verfolgst du eine spirituelle Praxis?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, welche?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
49
Bei wem findest du emotionale Unterstützung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
50
Hast du ein, dich unterstützendes Netzwerk, das dir in herausfordernden Phasen Unterstützung bieten kann? Wie zufrieden bist du mit der Qualität deiner sozialen Beziehungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
51
Wie sieht deine persönliche Selbstfürsorge aus? Auf welche Weise sorgst du für dich selbst?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
52
Wie zufrieden bist du mit deinem derzeitigen Beruf oder deiner beruflichen Tätigkeit?* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte nutze den Schieberegler, um die Frage zu beantworten.
Zufriedenheit Beruf
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
Neutral
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
Zufriedenheit Beruf
Sehr unzufrieden
Eher unzufrieden
Neutral
Eher zufrieden
Sehr zufrieden
Row 0, Column 0Row 0, Column 1Row 0, Column 2Row 0, Column 3Row 0, Column 4
53
Bitte beschreibe kurz deinen professionellen Hintergrund, derzeitigen Job und deine berufliche Ausbildung.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
54
Was hat dich bisher dabei unterstützt, generell intensive Erfahrungen in deinem Leben zu verarbeiten oder zu integrieren? (z. B. Körperarbeit, Zeit in der Natur, Gespräche etc.)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
55
Was möchtest du mir noch mitteilen, was in diesem Fragebogen nicht zur Sprache kam, jedoch wichtig zu erwähnen ist?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
56
Hiermit erkläre ich, dass ich die Informationen in diesem medizinisch-psychologischen Fragebogen gelesen und verstanden habe. Ich erkläre ferner, dass ich alle oben genannten Fragen vollständig und ehrlich beantwortet und keine Informationen zurückgehalten habe, die meiner Meinung nach wichtig sein könnten. Ich verpflichte mich, ab dem Zeitpunkt, zu dem ich dieses Gesundheitsformular einreiche, die Facilitator über jede Änderung meines Gesundheitszustands, über die Aufnahme oder Aussetzung von Medikamenten (mit oder ohne ärztliche Verschreibung) und über den Konsum von Drogen oder psychoaktiven Substanzen (mit Ausnahme von Alkohol und Tabak) zu informieren.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja.
57
Datenschutzhinweis:

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58
Heutiges Datum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Datum
Tag
Monat
Jahr
59
Unterschrift
Should be Empty: