Sirviendo a los condados de Bastrop, Lee y Fayette

Por favor lea esto cuidadosamente.

Enumere el nombre, la relación, la fecha de nacimiento y la información de contacto de cualquier persona autorizada a:

1. acompañar a su hijo(a) a una cita, y

2. tomar decisiones médicas en su ausencia, y

3. transportar a un(a) menor no autoriza el acceso a información médica protegida; sin embargo, la información mínima necesaria relacionada con la seguridad puede divulgarse al adulto presente según lo exige HIPPA.

No podremos tratar a su hijo(a) si está acompañado(a) por alguna persona que no figure en la lista a continuación. (Por favor, inclúyase a USTED MISMO, padres, padrastros, cuidadores, abuelos, tutores legales, etc. a quienes usted otorgue autorización.

Si desea cambiar esta información en cualquier momento, notifique a nuestra oficina por escrito.

Stacey Helm, LPC-S, LSOTP, NCC
LPC-S n.º 62725, licencia LSOTP n.º 99836
Kelly Gilleland, PhD, LPC-S, LSOTP-S, NCC
Licencia LPC-S n.º 72661, Licencia LSOTP-S n.º 99469
Ashley Pattillo, Asociada de LPC–Licencia n.º 95503
Supervisado por Stacey Helm, LPC-S Licencia n.º 62725

Sarah Moreno, LPC, NCC–Licencia n.º 80546
Franco Weaver, LPC, NCC–Licencia n.º 81843
Brittney Sartor, LMSW–Licencia n.º 51814
Matthew Robbins, LPC–Licencia n.º 93233
Katie Gross, PhD, LPC-S–Licencia n.º 68505