• FORMULARIO INICIAL

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  • INFORMACIÓN PERSONAL

  • Fecha de nacimiento
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  • Estado civil
  • ¿Tienes hijos?
  • Nivel educativo alcanzado

  • 2. MOTIVO DE CONSULTA Y OBJETIVOS

  • ¿Desde cuándo te afecta esta situación?

  • 3. HISTORIAL

  • ¿Has asistido antes a terapia psicológica?
  • ¿Actualmente estás en un proceso terapéutico o psiquiátrico?
  • ¿Has recibido en algún momento un diagnóstico psicológico o psiquiátrico?
  • ¿Tomas medicamentos psiquiátricos actualmente?

  • 4. ESTADO EMOCIONAL ACTUAL

  • Type a question

  • 5. CONTEXTO PERSONAL Y RELACIONAL

  • ¿Con quién vives actualmente?
  • ¿Tienes pareja actualmente?

  • 6. CONTACTO DE EMERGENCIA

    Sólo se utilizará si tu seguridad física o emocional está en riesgo.
  • ¿Esta persona está enterada de que puedes estar iniciando un proceso de acompañamiento?

  • 7. AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO

  • ¿Estás de acuerdo en que esta información sea usada únicamente para fines clínicos?*
  • ¿Aceptas que tu caso sea supervisado de forma confidencial por nuestro equipo clínico si es necesario?*
  • Afirmo que he leído y estoy de acuerdo con los términos de consentimiento.*
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