طلب الانضمام إلى برنامج المتابعة المجانية لحالات السمنة المفرطة – ألو كيتو
مرحبًا بك في طلب الانضمام إلى برنامج المتابعة المجانية
نبحث عن عدد محدود من حالات السمنة المفرطة لمتابعتها بشكل شخصي ومكثف ومجاني
تعبئة هذا النموذج لا تعني القبول في البرنامج. سيتم تقييم الطلبات واختيار الحالات الأكثر ملاءمة وفق عدة عوامل، من بينها الحالة، مدى الحاجة إلى هذه الفرصة، والاستعداد الحقيقي للالتزام، يرجى الإجابة بكل دقة وشفافية، فكل إجابة تساعدنا على تقييم حالتك بصورة أفضل.
الاسم
*
الاسم الاول
اسم العائلة
رقم الهاتف مع كود الدولة
*
تحقق البريد الالكتروني
*
العمر
*
الجنس
*
ذكر
أنثى
الدولة التي تقيم فيها حاليًا
*
الطول بالسنتيمتر
*
الوزن الحالي بالكيلوغرام
*
ما أعلى وزن وصلت إليه في حياتك؟ (كغ)
*
منذ متى وأنت تعاني من زيادة كبيرة في الوزن؟
*
أقل من سنة
1–3 سنوات
3–5 سنوات
5–10 سنوات
أكثر من 10 سنوات
منذ الطفولة أو المراهقة
Back
التالي
تاريخ محاولات خسارة الوزن
نريد أن نفهم تجربتك السابقة وما الذي جعل خسارة الوزن تحديًا بالنسبة لك.
كم مرة حاولت بشكل جدي خسارة الوزن خلال آخر 5 سنوات؟
*
لم أحاول
مرة واحدة
2–3 مرات
4–5 مرات
أكثر من 5 مرات
ما الطرق التي جربتها سابقًا لخسارة الوزن؟ (يمكن اختيار اكثر من خيار)
*
أنظمة غذائية مختلفة
الكيتو
الصيام المتقطع
حساب السعرات
الرياضة
متابعة مع أخصائي تغذية
برنامج مدفوع لخسارة الوزن
أدوية أو حقن لإنقاص الوزن
لم أجرب أيًا مما سبق
أخرى
هل سبق أن اشتركت مع أخصائي تغذية أو برنامج مدفوع لخسارة الوزن؟
*
أبدًا
مرة واحدة
أكثر من مرة.
إذا سبق أن اشتركت مع أخصائي أو برنامج مدفوع، أخبرنا عن آخر تجربة: متى كانت؟ كم استمرت؟ ولماذا توقفت؟
*
ما أكبر عائق تعتقد أنه منعك حتى الآن من خسارة الوزن أو المحافظة على النتيجة؟
*
لماذا تريد خسارة الوزن الآن تحديدًا؟ وما الذي تغير وجعلك تبحث عن فرصة جديدة في هذه المرحلة؟
*
ما أكثر شيء أتعبك أو أحبطك في محاولات خسارة الوزن السابقة؟
*
العودة
التالي
عمليات وأدوية خسارة الوزن
نحتاج إلى معرفة بعض التفاصيل عن تجاربك السابقة حتى نتمكن من تقييم مدى توافق حالتك مع شروط البرنامج.
هل سبق أن أجريت أي عملية جراحية لإنقاص الوزن؟
*
لا
تكميم أو قص معدة
تحويل مسار
عملية أخرى لإنقاص الوزن
هل سبق أن استخدمت أدوية أو حقن للمساعدة على خسارة الوزن مثل اوزمبيك أو ساكسيندا أو منجارو أو غيرها؟
*
لا، لم أستخدمها
نعم، أستخدمها حاليًا
نعم، استخدمتها سابقًا وتوقفت
إذا سبق أن استخدمت أدوية أو حقن لخسارة الوزن، كيف كانت تتم تغطية تكلفتها؟
*
التأمين يغطي التكلفة بالكامل
التأمين يغطي جزءًا من التكلفة
كنت أدفع التكلفة بنفسي
حصلت عليها بطريقة أخرى.
لا، لم أستخدمها
إذا كنت قد توقفت عن استخدامها، فما السبب الرئيسي؟
*
التكلفة
الأعراض الجانبية
لم أحقق النتيجة التي كنت أتوقعها
بناءً على توصية الطبيب
لم أرغب بالاستمرار عليها
سبب آخر
لا، لم أستخدمها
إذا كانت لديك تجربة سابقة مع أدوية أو حقن خسارة الوزن، أخبرنا باختصار عن تجربتك والنتيجة التي وصلت إليها
*
العودة
التالي
الحالة الصحية والفحوصات
هذه المعلومات تساعدنا على فهم حالتك بصورة أفضل وتحديد مدى ملاءمة المتابعة لك.
(يمكن اختيار اكثر من خيار)هل تم تشخيصك حاليًا بأي من الحالات التالية؟
*
السكري من النوع الثاني
مقدمات السكري أو مقاومة الإنسولين
ارتفاع ضغط الدم
ارتفاع الدهون أو الكوليسترول
الكبد الدهني
مشاكل الغدة الدرقية
تكيس المبايض
مشاكل أخرى
لا أعاني من أي حالة صحية مشخصة.
إذا كانت لديك حالة صحية أخرى أو تستخدم أدوية بشكل منتظم، اذكرها هنا
*
متى كانت آخر مرة أجريت فيها فحوصات دم شاملة؟
*
خلال آخر 6 أشهر
6–12 شهرًا
منذ سنة إلى سنتين
منذ أكثر من سنتين
لا أتذكر أو منذ فترة طويلة جدًا
لم أجرِ فحوصات شاملة من قبل.
(يمكن اختيار اكثر من خيار)إذا مر أكثر من عام على آخر فحوصاتك، ما الأسباب؟
*
لم أشعر بالحاجة
لم يطلبها مني طبيب
ضيق الوقت
تكلفة الفحوصات
عدم وجود تأمين أو تغطية مناسبة
صعوبة الوصول إلى مركز طبي
سبب آخر
هل لديك تأمين صحي حاليًا؟
*
نعم وتغطيته جيدة
نعم ولكن تغطيته محدودة
لدي تغطية أو تأمين حكومي
لا يوجد لدي تأمين صحي
إذا احتجنا خلال مرحلة التقييم أو المتابعة إلى إجراء بعض الفحوصات، أي عبارة تصف وضعك بشكل أدق؟
*
نعم، أكثر من مرة
نعم، مرة واحدة
لا
لا أتذكر
العودة
التالي
العمل ونمط الحياة اليومي
طبيعة يومك وعملك تؤثر بشكل مباشر على الخطة التي يمكن تطبيقها، لذلك نريد أن نفهم روتينك اليومي بصورة أفضل.
ما وضعك المهني الحالي؟
*
موظف
عمل حر أو عمل يومي
صاحب/ة عمل
ربة منزل / متقاعد.
ما طبيعة عملك بالتحديد؟
*
موظف مكتب
معلم
سائق
ممرض
عامل بناء
صاحب متجر
كم ساعة تعمل في اليوم عادةً؟
*
أقل من 4 ساعات
4–6 ساعات
7–8 ساعات
9–10 ساعات
أكثر من 10 ساعات.
كيف تصف مستوى الحركة أثناء عملك؟
*
جلوس معظم الوقت
جلوس ووقوف بالتناوب
حركة متوسطة
أمشي وأتحرك معظم ساعات العمل
عمل بدني ومجهود مرتفع.
هل تعمل بنظام المناوبات أو الدوام الليلي؟
*
لا
نعم بشكل منتظم
أحيانًا
بعيدًا عن العمل، كيف تصف مستوى حركتك خلال يومك المعتاد؟
*
قليل جدًا
خفيف
متوسط
مرتفع
هل تمارس حاليًا أي نشاط رياضي بشكل منتظم؟
*
لا
نعم 1–2 مرة أسبوعيًا
نعم 3–4 مرات أسبوعيًا
نعم 5 مرات أو أكثر أسبوعيً
صف لنا يومك المعتاد باختصار من وقت الاستيقاظ وحتى النوم.
العودة
التالي
القدرة على تطبيق البرنامج
نريد أن تكون الخطة واقعية وقابلة للتطبيق ضمن ظروف حياتك وإمكانياتك، لذلك أجب بما يصف وضعك الحالي بدقة.
هل لديك حاليًا اشتراك في نادٍ رياضي؟
*
نعم، لدي اشتراك حالي
كان لدي اشتراك وتوقفت
لا، أمارس النشاط دون اشتراك
لا، ليس لدي اشتراك
إذا لم يكن لديك اشتراك حالي في نادٍ رياضي، فما السبب الرئيسي؟
*
أفضل ممارسة النشاط في المنزل أو خارجه
لا أملك الوقت
تكلفة الاشتراك
لا يوجد نادٍ مناسب قريب مني
لا أرغب حاليًا بممارسة الرياضة في النادي
سبب صحي
سبب آخر.
إذا احتاج البرنامج إلى بعض التعديلات على مشتريات الطعام المعتادة، أي عبارة تصف وضعك بشكل أدق؟
*
أستطيع شراء الأغذية المطلوبة دون مشكلة
أستطيع ذلك ضمن ميزانية محدودة
سأحتاج إلى خيارات وبدائل اقتصادية
أحتاج أن تعتمد الخطة قدر الإمكان على الأغذية المتوفرة أصلًا في المنزل
ما السبب الرئيسي الذي منعك حتى الآن من الحصول على متابعة مستمرة مع مختص في التغذية؟
*
التكلفة
لم أجد المختص أو البرنامج المناسب
ضيق الوقت
سبق أن جربت ولم أستفد
لم أكن مستعدًا للالتزام
لم أشعر سابقًا أنني بحاجة إلى متابعة
لدي بالفعل إمكانية الوصول إلى متابعة متخصصة
سبب آخر
هل سبق أن اضطررت إلى تأجيل أو عدم إجراء فحوصات أو متابعة غذائية بسبب التكلفة؟
*
نعم، أكثر من مرة
نعم، مرة واحدة
لا
لم أحتج إلى ذلك سابقًا.
عندما تحتاج إلى الإنفاق على صحتك أو تغذيتك، أي عبارة تصف وضعك الحالي بشكل أفضل؟
*
أستطيع عادةً تغطية هذه المصاريف دون أن تؤثر على احتياجاتي الأساسية
أستطيع تحمل بعض المصاريف ولكن أحتاج إلى ترتيب أولوياتي
غالبًا أؤجل المصاريف غير الضرورية بسبب الالتزامات الأخرى
يصعب علي حاليًا تخصيص مبلغ للمتابعة أو الخدمات المتعلقة بالتغذية.
العودة
التالي
الاستعداد والالتزام
المتابعة المجانية تتطلب وقتًا وجهدًا والتزامًا حقيقيًا. نريد أن نتأكد أن الفرصة ستذهب لشخص مستعد للاستفادة منها حتى النهاية.
من 1 إلى 10، ما مدى استعدادك الحقيقي لتغيير نمط حياتك في هذه المرحلة؟
*
غير مستعد حاليًا
1
2
3
4
5
6
7
8
9
مستعد تمامًا
10
1 is غير مستعد حاليًا, 10 is مستعد تمامًا
إذا تم اختيارك، هل تستطيع الالتزام بالمتابعة طوال الفترة المحددة؟
*
نعم، بالتأكيد
سأبذل أقصى جهدي
غير متأكد
لا أستطيع الالتزام حاليًا.
هل أنت مستعد لتسجيل وزنك وقياساتك وإرسالها في المواعيد التي يحددها الفريق؟
*
نعم
لا
هل أنت مستعد لإرسال تحديثات المتابعة المطلوبة بانتظام والرد على الفريق خلال فترة البرنامج؟
*
نعم
لا
إذا التزمت بالخطة ولكن لم ترَ نزولًا واضحًا على الميزان لمدة أسبوعين، ماذا تتوقع أن تفعل؟
*
أشعر أن الخطة لا تعمل وأتوقف
أبدأ بتغيير الخطة من نفسي
أستمر وأتواصل مع الفريق لتقييم السبب وإجراء التعديل المناسب
لا أعرف.
إذا خرجت عن الخطة لعدة أيام، ماذا ستفعل غالبًا؟
*
أعتبر أنني فشلت وأتوقف
أبدأ من جديد وحدي دون إخبار الفريق
أخبر الفريق بصراحة بما حدث وأعود للخطة
أنتظر حتى أشعر بالحماس مجددًا.
عندما تبدأ برنامجًا جديدًا وتواجه صعوبة في أول أسابيع، ماذا يحدث معك عادةً؟
*
غالبًا أتوقف
ألتزم لفترة ثم يقل حماسي
أحاول تعديل بعض الأمور بنفسي
أبحث عن حل وأستمر حتى لو احتجت للمساعدة.
ما أكثر شيء تعتقد أنه قد يجعلك تتوقف عن البرنامج هذه المرة؟
*
إذا تم اختيارك، ما الذي ستفعله هذه المرة بشكل مختلف عن محاولاتك السابقة؟
*
ما الذي تتوقعه مني ومن فريق ألو كيتو حتى نستطيع مساعدتك على الاستمرار؟
*
إذا تم اختيارك، هل أنت مستعد لتوثيق تقدمك بصور دورية للاستخدام في المتابعة الخاصة مع الفريق؟
*
نعم
لا
أحتاج معرفة التفاصيل أولًا
في حال حققت نتائج جيدة، هل ستكون مستعدًا لمشاركة تجربتك لمساعدة وتشجيع أشخاص يعانون من المشكلة نفسها؟
*
نعم، بالتأكيد
نعم، ولكن دون إظهار هويتي
ربما، وأفضل اتخاذ القرار لاحقًا
لا أرغب بمشاركة تجربتي
(يمكن اختيار اكثر من خيار)ما أشكال مشاركة التجربة التي قد تكون مرتاحًا لها؟
*
مشاركة صور قبل وبعد دون إظهار الوجه
مشاركة الوزن والقياسات والنتائج دون ذكر اسمي
مشاركة قصتي مكتوبة دون ذكر اسمي
تسجيل صوتي دون ذكر الاسم
فيديو مع إخفاء الوجه
مشاركة التجربة باسمي وصورتي
أفضل تحديد ذلك لاحقًا
هل ستكون مستعدًا لالتقاط صور "قبل وبعد" بنفس الزاوية والإضاءة والملابس قدر الإمكان لتوثيق التغيير، حتى لو كانت الصور للاستخدام الخاص في المتابعة فقط؟
*
نعم
لا
ربما
إذا نجحت تجربتك، ما الرسالة التي تتمنى أن توصلها لشخص يعاني اليوم مما تعاني منه أنت؟
*
العودة
التالي
لماذا أنت؟
عدد الأماكن المتاحة محدود، لذلك نريد أن نتعرف عليك أكثر ونفهم ماذا يمكن أن تعني لك هذه الفرصة. لا توجد إجابة مثالية؛ اكتب بطريقتك وبكل صراحة.
لماذا تعتقد أنك بحاجة إلى هذه الفرصة في هذه المرحلة من حياتك تحديدًا؟
*
ماذا سيعني لك الحصول على متابعة شخصية ومجانية تساعدك على خسارة الوزن وتحسين نمط حياتك؟
*
أمامنا عدد كبير من المتقدمين وعدد محدود جدًا من الأماكن. لماذا تعتقد أنك من الأشخاص المناسبين للحصول على هذه الفرصة؟
*
إذا نجحت هذه الرحلة، ما أكثر شيء تتمنى أن يتغير في حياتك غير الرقم الموجود على الميزان؟
*
هل هناك شيء مهم عن ظروفك أو قصتك تعتقد أننا يجب أن نعرفه قبل اتخاذ قرار اختيار الحالات؟
*
في حال تم اختيارك، متى ستكون مستعدًا للبدء؟
*
فورًا
خلال أسبوع
خلال أسبوعين
أحتاج أكثر من أسبوعين
لست متأكدًا حاليًا.
العودة
التالي
قبل إرسال طلبك
يرجى قراءة الإقرارات التالية بعناية قبل إرسال الطلب. تقديم الطلب لا يعني القبول النهائي في البرنامج.
أؤكد أن المعلومات التي قدمتها في هذا النموذج صحيحة ودقيقة قدر معرفتي.
*
نعم
أفهم أن تعبئة هذا النموذج لا تعني قبولي في البرنامج، وأن فريق ألو كيتو سيقوم بمراجعة الطلب وتقييم مدى توافق حالتي مع معايير الاختيار.
*
نعم
في حال تم اختياري، أؤكد استعدادي للالتزام بالمتابعة والتواصل المنتظم مع الفريق وتنفيذ متطلبات البرنامج قدر استطاعتي.
*
نعم
إرسال طلب التقديم
Should be Empty: