• VITA Canada – Formulaire d'inscription

    Remplissez vos informations personnelles, celles du parent/tuteur, vos préférences et les autorisations requises pour votre inscription. Ce programme est pour les citoyens du Québec seulement. Ce formulaire ne vous engage à rien. Une entrevue en visioconférence sera cédulée avec le parent, l'enfant et un membre de la gestion. Cette fiche est à titre informatif : les réponses et les autorisations pourront être modifiées pendant l'année. Les détails concernant le paiement seront divulgués lors de l'entrevue en visioconférence.

  • Informations sur le participant

  • Date de naissance*
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Sexe
  • Format: (000) 000-0000.

  • Contact parental ou tuteur légal

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Destination souhaitée

    Le programme se réserve le droit d'attribuer au participant la ville qui lui correspond le mieux afin de créer des groupes équilibrés.
  • Préférence d'hébergement

  • Activités à risque

  • Autorisé au bungee jumping ?*
  • Autorisé au rafting ?*
  • Autorisé au parapente ?*
  • Autorisé au paintball ?*

  • Autre

  • Comment avez-vous connu VITA Canada ?*
  • Avez-vous déjà participé au programme ?*

  • Santé et sécurité

  • Asthmatique ?*
  • Épileptique ?*
  • TDAH ?*
  • TDA ?*
  • Dépression ?*
  • Trouble du spectre de l’autisme ?*
  • Diabétique ?*
  • Trouble anxieux ?*
  • Allergies alimentaires ou médicamenteuses ?*
  • Intolérances alimentaires ?*
  • Autre condition médicale ?*

  • Voyage

  • Départ après le 23 juin en raison du bal?*
  • Retour plus tôt vers le 15 août pour la rentrée au cégep?*

  • Autorisations légales

  • Autorisez-vous VITA Canada à utiliser des photos ou vidéos à des fins promotionnelles?*
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