• Liberatoria per l’utilizzo delle immagini - Explodance

    Da compilarsi a cura di persone di maggiore età, se minore, di chi esercita la patria potestà
  • Per chi stai compilando questa liberatoria?*

  • Dati del sottoscritto/a

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Dati del minore

  • Data di nascita del minore
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Autorizzazione

  • con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle immagini / riprese video del proprio figlio/figlia e/o la pubblicazione delle proprie immagini / riprese video effettuate dalla S.S.D. a r.l. EXPLODANCE per soli scopi pubblicitari. La presente autorizzazione non consente l'uso dell'immagine in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro (oppure del minore) e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
  • Autorizzo*

  • Sezione finale

  • Data*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty: