• Capacidad Formulario del Plan de Salud Individual

  • Si prefiere imprimir este formulario y completarlo a mano:

    Descargue un formulario de inscripción en blanco »

    Si necesita guardar su progreso y continuar más tarde, haga clic en "Guardar" en la parte inferior del formulario:

    • No necesitas una cuenta de Jotform para guardar tu progreso — puedes omitir este paso.
    • Proporcione su dirección de correo electrónico y se le enviará un enlace para retomar el proceso donde lo dejó.
  • Fecha de nacimiento:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Fecha:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Fecha:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Administración de medicamentos

  • Rellene un formulario de consentimiento para cada medicamento que el programa pueda necesitar administrar.
  • Los medicamentos que se administrarán en el programa deben ser proporcionados por los padres o tutores en su envase original, con la etiqueta de la farmacia y la siguiente información:
  • Todos los medicamentos de venta libre deben conservarse en sus envases originales con la etiqueta original, que debe incluir las instrucciones de uso

  • SOLO para niños mayores (9 años o más)

  • De conformidad con 606 CMR 7.11(3) (b-c) y con el consentimiento por escrito de los padres y la autorización de un profesional de salud titulado, este Plan de atención médica individual permite a los niños en edad escolar mayor llevar su propio inhalador y/o autoinyector de epinefrina y utilizarlos cuando sea necesario sin la supervisión directa de un educador.
  • El educador conoce el contenido y los requisitos del Plan de atención médica individual del niño, en el que se especifica cómo se mantendrá el inhalador o el autoinyector de epinefrina fuera del alcance de otros niños del programa. Siempre que un Plan de atención médica individual prevea que un niño lleve consigo su propio medicamento, el titular de la licencia deberá mantener en el centro un suministro de reserva del medicamento para su uso en caso necesario.
  • ¿Se ha recibido el medicamento de reserva? SÍ NO
  • Fecha:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Fecha:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 2 de 3

  • Departamento de Educación y Cuidado Tempranode la Mancomunidad de Massachusetts

  • FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS7.11(2)(b)

  • 606 CMR
  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • (padre, madre o tutor) doy mi permiso
  • para autorizar al educador o educadores a administrar la medicación a mi hijo tal y como se indica anteriormente.
  • Fecha
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Para medicamentos tópicos sin receta médica que NO se apliquen sobre heridas abiertas o piel lesionada (solo firma del padre/madre)
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