Nous vous remercions de votre intérêt envers notre clinique pour une évaluation d’un doigt gâchette.

Ce formulaire nous permet d'obtenir les renseignements nécessaires afin d'évaluer votre dossier et de déterminer si vous pourriez être un candidat à une évaluation diagnostique avec le Dr Jean-Paul Brutus et, le cas échéant, à un traitement par libération percutanée du doigt gâchette ou par infiltration de cortisone guidée par échographie.

Les renseignements que vous nous transmettez sont envoyés par l'entremise d'une plateforme sécurisée, chiffrée et conforme aux normes HIPAA, et demeureront strictement confidentiels.

Si vous ne souhaitez pas téléverser vos dossiers médicaux, rapports d'imagerie ou tout autre document à cette étape, il n'y a aucun problème. Bien que ces documents puissent nous aider à évaluer votre dossier plus efficacement, ils demeurent facultatifs et pourront être fournis ultérieurement, au besoin.

Veuillez noter que la soumission de ce formulaire ne garantit pas l'obtention d'un rendez-vous.

Après l'analyse de votre dossier, nous communiquerons avec vous afin de vous informer :

• si une évaluation diagnostique avec le Dr Brutus peut vous être offerte;
• si des renseignements ou des documents supplémentaires sont nécessaires pour compléter l'évaluation de votre dossier;
• ou si votre situation serait mieux prise en charge par un autre spécialiste ou selon une autre approche thérapeutique, auquel cas nous vous orienterons vers les ressources appropriées, lorsque possible.

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire et avons hâte d'examiner votre demande.

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Honoraires professionnels (services non assurés)

• Évaluation médicale indépendante et approfondie – service non assuré.
  Inclut l’analyse détaillée du dossier, la revue de littérature (si applicable) et la remise d’un rapport explicatif complet directement au patient : 975 $
• Infiltration thérapeutique de cortisone guidée par échographie : à partir de 750 $ (Comprend 500 $ d'honoraires professionnels, 200 $ de frais liés à l'environnement clinique et 50 $ de fournitures médicales. Des frais supplémentaires s'appliquent pour chaque site d'infiltration additionnel traité lors de la même séance.)
• Libération percutanée mini-invasive d'un doigt à ressaut : à partir de 4 000 $ (Comprend 3 750 $ d'honoraires professionnels, 200 $ de frais liés à l'environnement clinique et 50 $ de fournitures médicales.)

Pour les procédures, veuillez noter que des frais de fournitures et d'environnement s'appliquent lorsque indique (frais d'environnement clinique : 200 $ + fournitures médicales : 50 $).

Ces honoraires sont déductibles d’impôt, mais non remboursés par la RAMQ.

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Politique d'absence et d'annulation :

Évaluation manquée : 200 $
Procédure manquée : 250 $

Un préavis minimal de 48 heures ouvrables est requis pour toute annulation ou modification de rendez-vous. À défaut, les frais d'absence applicables seront facturés.
* exception : véritables urgences seulement.

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