• Cure Drainage & Légèreté

    Merci de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire avant votre première séance.

  • Massage Amazigh I Cure Drainage 5 séances

    Ce questionnaire a pour objectif de mieux adapter la séance à votre situation et de vérifier qu’un drainage de bien-être est approprié. Important : le drainage proposé est une prestation de bien-être et de confort. Il ne constitue pas un acte médical, ne pose aucun diagnostic et ne remplace pas un suivi médical.

  • 1 - Vos informations

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de naissance*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 2 - Votre demande

  • Qu’est-ce qui vous amène à faire cette cure de drainage ?*
  • Quelles zones vous gênent particulièrement ?*
  • Le gonflement est-il... ?*
  • Avez-vous actuellement une douleur, une chaleur ou une rougeur inhabituelle sur une zone gonflée ?*

  • 3 - Votre état de santé

  • Avez-vous actuellement ou avez-vous déjà eu :*

  • 4 - Médicaments et situations particulières

  • Prenez-vous actuellement un traitement médical régulier
  • Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant?
  • Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
  • Avez-vous subi une intervention chirurgicale récemment ?

  • 5 - Avis médical

  • Un médecin vous a-t-il déjà diagnostiqué un œdème, un lymphœdème, un problème veineux ou lymphatique ?
  • Avez-vous reçu des recommandations concernant les massages ou le drainage ?
  • Si votre situation nécessite un avis médical, acceptez-vous de demander à votre médecin confirmation qu’il n’existe pas de contre-indication à une prestation de drainage de bien-être avant la séance ?

  • 6 - Votre confort pendant la cure

  • Avez-vous une sensibilité particulière à la pression ou au toucher ?

  • 7 - Déclaration 

    • Je certifie avoir répondu de manière sincère et complète aux questions de ce questionnaire.
    • Je comprends que la prestation proposée est un drainage de bien-être et non un acte médical.
    • Je m’engage à signaler à la praticienne toute modification de mon état de santé avant une nouvelle séance.
    • Je comprends que la praticienne peut reporter ou refuser une séance si elle estime que mon état de santé nécessite préalablement un avis médical ou que la prestation n’est pas appropriée.
  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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