Solicitud de Mission GED®
El programa de AmeriHealth Caritas Delaware que lo ayuda a obtener su título equivalente al diploma de secundaria
Complete este formulario para que dé sus primeros pasos hacia su futuro. También puede obtener este formulario en nuestra página web: www.amerihealthcaritasde.com/GED, o llame a nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-844-623-7090 (TTY del Plan DSHP: 1-855-349-6281 o TTY del Plan DSHP-Plus: 1-855-362-5769) para solicitar que le enviemos el formulario por correo postal.
Para participar debe:
Ser miembro actual de AmeriHealth Caritas Delaware.
Tener más de 18 años de edad.
No tener un diploma de la escuela secundaria ni algún equivalente.
No estar inscrito en una escuela secundaria ni en un instituto universitario en la actualidad.
Envíe por correo postal los formularios completos a:
AmeriHealth Caritas Delaware c/o Rapid Response and Outreach Team 220 Continental Drive, Suite 300 Newark, DE 19713
¿Es usted miembro actual de AmeriHealth Caritas Delaware?
Sí
No
Número de identificación de AmeriHealth Caritas Delaware:
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Street Address Line 2
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example@example.com
Edad:
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-
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Número de teléfono:
Format: (000) 000-0000.
Raza u origen étnico:
Idioma principal hablado:
¿Cuál es el último grado escolar que completó?
¿Asiste a la escuela actualmente?
¿Alguna vez cursó un programa de educación para adultos (programa GED)? En caso afirmativo, indique dónde:
¿Cursa actualmente algún programa GED? En caso afirmativo, indique dónde:
Firma de solicitante:
Fecha:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Equipo de Alcance y Respuesta Rápida: 1-844-623-7090 (TTY del Plan DSHP: 1-855-349-6281 o TTY del Plan DSHP-Plus: 1-855-362-5769)
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You can have this information in other languages and formats, such as large print, Braille, and audio at no charge to you. You can also have this interpreted over the phone in any language. To request language services or other formats, call Member Services 24 hours a day, 7 days a week, at 1-844-211-0966 (DSHP) or 1-855-777-6617 (DSHP-Plus). For TTY, call 1-855-349-6281 (DSHP) or 1-855-362-5769 (DSHP-Plus). For pharmacy services, call 1-877-759-6257 (DSHP) or 1-855-294-7048 (DSHP-Plus). To speak to a nurse 24/7, call 1-844-897-5021.
Puede solicitar esta información en otros idiomas y formatos, como letra grande, Braille y audio, sin costo alguno para usted. También se le puede interpretar esto por teléfono en cualquier idioma. Para solicitar servicios de idiomas u otros formatos, llame a Servicios al Miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1-844-211-0966 (DSHP) o 1-855-777-6617 (DSHP-Plus). Para personas que usan TTY, llame al 1-855-349-6281 (DSHP) o 1-855-362-5769 (DSHP-Plus). Para servicios de farmacia, llame al 1-877-759-6257 (DSHP) o 1-855-294-7048 (DSHP-Plus). Para hablar con un enfermero las 24/7, llame al 1-844-897-5021.
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