• Anamnese Homeopática - Ficha de Avaliação

    Preencha com seus dados e descreva, em detalhes, seus sintomas físicos, emocionais e experiências para orientar a avaliação.

  • Informações iniciais

  • CPF*
  • Data de nascimento*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -

  • Termos de Consentimento Livre e Esclarecido para Atendimento à Distância - Teleconsulta

  • Declaro ter ciência que: atendimento a distância é limitado por não permitir a realização do exame físico presencial. Poderão ser executadas algumas manobras de telepropedêutica, que é o exame físico à distância. Por isso é ainda mais importante informar todos os dados e informações possíveis, não omitindo nenhuma informação referente ao problema de saúde, colaborando assim para o bom aproveitamento desta consulta;*
  • Declaro ter ciência que: poderá ser necessário, a critério do médico, a realização de exames complementares para auxiliar no diagnóstico;*
  • Declaro ter ciência que: mesmo após a consulta à distância, poderá ser necessária a minha presença no consultório para uma consulta presencial. Ainda, pode ser necessário o encaminhamento a um serviço de pronto atendimento, a depender da hipótese diagnóstica.*
  • Declaro ter ciência que: a consulta eletrônica à distância, tal qual a consulta presencial, tem seu tempo delimitado e não garante ao paciente o direito à disposição do médico em horário não acordado previamente entre as partes;*
  • Declaro ter ciência que: a consulta será realizada pela plataforma determinada pelo médico ou pelo serviço de saúde com dados armazenados em prontuário médico sob guarda do médico e cumprida as exigências preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina;*
  • Declaro ter ciência que: a consulta será realizada pela plataforma determinada pelo médico ou pelo serviço de saúde com dados armazenados em prontuário médico sob guarda do médico e cumprida as exigências preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina;*
  • Declaro ter ciência que: para consultas particulares, o valor e a forma de pagamento serão definidos previamente, e o pagamento deverá ser realizado antes da realização da consulta pelo paciente ou representante legal*
  • Declaro ainda que autorizo a gravação dessa consulta, a critério do médico, e tenho ciência que as informações serão guardadas em prontuário médico, cujo sigilo e confidencialidade repousam nas regras consagradas do Código de Ética Médica, Resolução no 2217/18 do Conselho Federal de Medicina.*
  • Declaro ter ciência que: por fim, declaro ter lido e entendido as orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi completamente e aceito, ciente que estão atendidas as exigências da Lei no 8078/90, a inferir, portanto, meu expresso e pleno consentimento para a realização da teleconsulta.*

  • Queixa Principal e Sintomas Físicos

  • Sintomas Emocionais e Mentais

  • Sensações e Experiências Subjetivas Profundas

  • Relações Interpessoais e Ambiente

  • História de Vida e Eventos Significativos

  • Preferências e Aversões Gerais

  • Padrões de Sono e Sonhos

  • Níveis de Energia e Atividade

  • Medos e Fobias

  • Expectativas e Objetivos

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