Formulaire de réservation
Participant
Prénom et nom
Prénom
Nom
Genre
Date de naissance
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Autonomie
I1
I2
I3
M1
M2
M3
Professionnel médical
OUI
NON
Motif
Lieu de résidence
FH
FV
FAM
En couple
OUI
NON
Avec
Partage la même chambre
OUI
NON
Enurésie
OUI
NON
Encoprésie
OUI
NON
Travailleur ESAT
OUI
NON
Séjour souhaité
Structure d'accueil/ Famille
Nom
Référent
Adresse
CP et ville
Téléphone
E-mail
example@example.com
Contact facturation
Nom
Référent
Adresse
CP et ville
Téléphone
E-mail
example@example.com
Transport
Pré-achaminement depuis lieu de résidence (cf conditions)
Pré-achaminement depuis une ville de regroupement (cf conditions)
Rendez-vous directement sur le lieu de regroupement
Attention, ce formulaire ne confirme pas l'inscription. Nous avons à coeur de nous assurer de la cohésion de l'autonomie et du rythme entre le futur vacancier et le séjour choisi. Nous vous confirmerons par e-mail et sous 72h la réservation du séjour. Un acompte de 30% est demandé dans les 15 jours suivant cette confirmation.
Prénom et nom
Prénom
Nom
Signature
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