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Format: (000) 000-0000.
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- Fecha de nacimiento / Date of Birth*
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- ¿Cuáles son tus objetivos principales? Selecciona todos los que apliquen. (What are your primary goals? Select all that apply.)*
- Medicamentos actuales — Selecciona todos los que apliquen (Current medications — select all that apply)*
- Suplementos actuales — Selecciona todos los que apliquen (Current supplements — select all that apply)
- Alergias conocidas — Selecciona todas las que apliquen (Known allergies — select all that apply)
- ¿Antecedentes personales de cáncer? (Personal history of cancer?)*
- ¿Estás embarazada, amamantando, o intentando concebir? (Are you pregnant, breastfeeding, or trying to conceive?)*
- ¿Antecedentes de enfermedad hepática o renal avanzada? (History of advanced liver or kidney disease?)*
- ¿Uso actual de opioides? (Current use of opioid medications?)*
- ¿Cirugías o procedimientos planeados en los próximos 3 meses? (Planned surgeries or procedures in next 3 months?)*
- ¿Condición autoinmune diagnosticada (Lupus, Artritis Reumatoide, Colitis Ulcerativa, etc.)? (Diagnosed autoimmune condition?)*
- ¿Presión arterial baja o tomas medicamento antihipertensivo? (Low blood pressure or on antihypertensive medication?)*
- ¿Antecedentes de enfermedad pericárdica? (History of pericardial disease?)*
- ¿Antecedentes de trastorno de pituitaria, deficiencia de hormona de crecimiento, o tumor intracraneal? (History of pituitary disorder, GH deficiency, or intracranial tumor?)*
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Format: (000) 000-0000.
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- Fecha en que se midió el peso actual (Date current weight measured)*
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- Condiciones médicas diagnosticadas — seleccione todas (Diagnosed medical conditions — select all)*
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- Seguridad GLP-1/GIP — seleccione todo lo aplicable (GLP-1/GIP safety — select all that apply)*
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- Seguridad específica de Foundayo (Foundayo-specific safety)*
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- Procedimiento próximo con anestesia o sedación y fecha (Upcoming procedure with anesthesia or sedation and date)*
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- Fecha de la última dosis (Date of last dose)
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- Diabetes tipo 1 (Type 1 diabetes)
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- Clases de medicamentos actuales — seleccione todas (Current medication classes — select all)*
- Procedimientos, cirugía, anestesia o sedación próximos (Upcoming procedures, surgery, anesthesia, or sedation)*
- Antecedentes familiares — seleccione todas (Family history — select all)
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- Upcoming procedures date
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- Seguridad de Contrave — seleccione todo lo aplicable (Contrave safety — select all that apply)*
- Seguridad de fentermina — seleccione todo lo aplicable (Phentermine safety — select all that apply)*
- Seguridad de metformina — seleccione todo lo aplicable (Metformin safety — select all that apply)*
- Síntomas actuales — seleccione todos (Current symptoms — select all)*
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- Fecha (Date)*
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