Clone of ANNEE 2025-2026: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES

Fiche d'Adhésion 2026-2027 & Inscription aux activités

Maison des Associations 2-4 rue Darrichon 64200 Biarritz
Civilité
Prénom et NOM

PrénomNOM de famille
Adresse N° et Rue
Complément d'Adresse
Code Postal
VILLE
en majuscules
Date de Naissance

JourMoisAnnée
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearJour-Mois-Année
N° téléphone mobile
Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07Format: 00-00-00-00-00.
Email
exemple@exemple.com

Pour la randonnée, détenir la licence FFRandonnée est obligatoire: cochez votre situation
A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando)

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B: Je saisis mon N° de licence
B: J'atteste sur l’honneur d’avoir lu et compris les conseils de santé de la FFRandonnée et prendre, ou avoir pris les dispositions nécessaires pour participer aux activités de la randonnée sans risque pour ma santé. Je fournis ici mon attestation (remplir le modèle fourni par la FFRandonnée, sans oublier Nom Prénom, date, signature )ou mon certificat médical

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Personne à contacter, en cas de problème en randonnée

PrénomNom de famille
N° de téléphone de la personne à contacter
Au mieux un numéro de mobile en 06 ou 07.Format: 00-00-00-00-00.
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