Acuerdo de Servicios/Consentimiento

El participante mencionado anteriormente ha sido referido por su escuela para participar en el Proyecto de Estudiantes Resilientes - Servicios Escolares para el Trauma o el Duelo (RSP-SB). La participación es voluntaria y gratuita. Las sesiones de terapia se llevarán a cabo una vez por semana durante el año escolar, con un total aproximado de 15 a 20 sesiones. Durante el verano, las sesiones se realizarán generalmente dos veces por semana, con un total aproximado de 10 sesiones para los participantes. La terapia será ofrecida por un terapista licenciado, por un estudiante de posgrado en prácticas, o por un asociado o becario bajo la supervisión de un terapista licenciado de Wendt Center.

Sucesos como el abuso, la muerte de seres queridos, haber presenciado o vivido en un entorno violento, la pérdida repentina del hogar y las pertenencias, etc., pueden ser traumáticos. Estos sucesos pueden causar problemas que persisten mucho después de que hayan terminado. Pueden provocar dificultades para dormir, problemas de concentración, cambios de comportamiento o emocionales y bajo rendimiento escolar o laboral.

Los Servicios de Terapia de Duelo y Trauma de RSP-SB se han desarrollado para ayudar a los participantes a comprender el duelo y el trauma, así como sus impactos mentales, físicos y emocionales. RSP-SB presenta maneras nuevas y prácticas de resolver problemas y gestionar su comportamiento y sus emociones. En años anteriores, la mayoría de los participantes que completaron el programa reportaron menos dificultades derivadas de sus experiencias de pérdida o trauma. Esperamos que, tras completar este programa, los participantes se sientan mejor y tengan un mejor desempeño escolar.

En ocasiones, los participantes pueden experimentar tristeza u otras emociones difíciles durante la terapia de apoyo emocional (RSP-SB) y al hablar sobre sus experiencias de pérdida o trauma. Esta es una respuesta típica y esperada. En cualquier momento durante la terapia, ya sea grupal o individual, puede comunicarse con el/la terapista para solicitar información actualizada o hacer preguntas sobre la terapia.

Evaluamos nuestro programa considerando la participación en la terapia, las evaluaciones previas y posteriores realizadas por nuestro equipo, y sus comentarios, el personal de la escuela/agencia comunitaria y el personal de RSP-SB. Dentro de nuestras posibilidades intentaremos evaluar a cada participante en su escuela/organización asociada para determinar su elegibilidad para el programa, siempre y cuando tenga un consentimiento firmado. Si determinamos que no es elegible o que no hay capacidad para atenderlo, intentaremos ofrecerle recomendaciones para otros servicios que se adapten a sus necesidades.

Al firmar este formulario usted da permiso para que usted o su hijo/a sean evaluados para así poder determinar su elegibilidad de participar en el Proyecto de Estudiantes Resilientes: Servicios de Terapia Escolar para el Trauma o el Duelo. Si el participante es elegible y se inscribe en el programa:

1. Wendt Center proporcionará terapia semanal, ya sea grupal o individual, al participante. La participación será voluntaria y el participante podrá solicitar la interrupción en cualquier momento. El terapista podrá conversar sobre esto con el participante, el personal escolar o los tutores legales, pero tanto usted como ellos se reservan el derecho de finalizar el tratamiento sin previo aviso.
2. En algunos casos, un profesional clínico puede determinar que continuar la terapia no es lo más conveniente para el participante, el grupo o el terapista. Las razones pueden ser diversas: falta de asistencia, conductas problemáticas en el entorno terapéutico, dificultad para abordar el duelo o el trauma, o factores educativos como el horario del participante. En cualquiera de esos casos, se recomendará al centro educativo qué tipo de servicios podrían ser más adecuados o eficaces.
3. El terapista de Wendt Center está obligado a mantener registros médicos electrónicos precisos, incluyendo información sobre datos demográficos del participante, resultados de evaluaciones e historial clínico. Nuestro sistema también requiere que registremos un diagnóstico profesional. Es posible que debamos enviar parte o la totalidad de esta información a la entidad financiera de los servicios de su hijo/a, de forma anónima y conjuntamente (combinada) con la de los demás participantes.
4. El terapista de Wendt Center hablará con el personal de la escuela/organización y/o los maestros relacionados con el progreso del participante de RSP-SB.
5. El terapista de Wendt Center no llevará a cabo una sesión de terapia si el participante parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol, si muestra un comportamiento violento o peligroso, o si se comunica en un lenguaje ofensivo. Cualquier comportamiento de este tipo pone en riesgo su participación en los servicios, y el terapista podrá darlo de baja.
6. Wendt Center no ofrecerá testimonio judicial, no proporcionará evaluaciones de aptitud ni recomendaciones de custodia, no redactará opiniones calificadas para el sistema judicial en nombre de los clientes, ni comparecerá voluntariamente en procedimientos legales.
7. Wendt Center no ofrece atención de crisis las 24 horas. En caso de emergencia fuera del horario de oficina, los participantes deben comunicarse con la Línea de Ayuda de Emergencia del Distrito de Columbia (1-888-793-4357), la Línea de Ayuda para la Prevención del Suicidio y Crisis (988), Crisis Link (1-800-784-2433) o llamar al 911 en caso de una emergencia que ponga en peligro la vida.
8. Wendt Center realizará una evaluación con el participante al finalizar la terapia. Wendt Center no puede garantizar resultados con este tratamiento, pero con gusto conversará con usted sobre el progreso del participante y cualquier recomendación futura de servicios.
9. Este consentimiento informado no pretende ser exhaustivo en cuanto a los aspectos del tratamiento de salud mental. Su objetivo es únicamente proporcionar información básica para ayudar a decidir si se desea iniciar un tratamiento.

Límites de confidencialidad
La información que un participante comparte durante la terapia es privada y no se compartirá con terceros, salvo algunas excepciones. Sin embargo, las leyes locales y federales, así como los códigos de ética profesional, exigen que, en ciertas circunstancias, la información pueda y deba compartirse sin autorización. Estas circunstancias en las que la información no puede mantenerse confidencial incluyen:

1. Suicidio: si se determina que un participante representa un peligro para sí mismo, no puede garantizar su seguridad física frente a la intención de suicidarse o tiene planes de suicidio inmediatos, se podrán tomar medidas para garantizar su seguridad.
2. Homicidio: si se determina que un participante representa un peligro para los demás, no se puede garantizar su seguridad o tiene planes inmediatos y específicos para causar lesiones o daños mortales a otra persona, se podrán tomar medidas para proteger la seguridad de los demás.
3. Abuso o negligencia infantil o de ancianos: La ley del Distrito de Columbia exige que TODOS los proveedores de salud mental informen a las autoridades correspondientes sobre cualquier sospecha o conocimiento de abuso o negligencia infantil o de ancianos.
4. Orden judicial/Citación: un terapista puede ser obligado a entregar una copia del historial clínico escrito de un participante a los tribunales competentes. Los profesionales de salud mental también pueden ser citados a declarar ante un tribunal sin el consentimiento de los participantes.
5. Los menores pueden dar su consentimiento para recibir tratamiento ambulatorio de salud mental en el Distrito de Columbia sin el permiso o notificación de sus padres, siempre que el menor busque los servicios de manera consciente y voluntaria y la prestación de esos servicios esté clínicamente indicada para el bienestar del menor (Código de DC sección 7-1231 §7-1231.14). Esto incluye no compartir información con los padres/tutores/gestores de casos sin el permiso del niño.
6. Los registros médicos de los clientes se destruyen después del período legalmente requerido.
7. La información confidencial sobre salud mental también podrá utilizarse dentro de Wendt Center sin autorización escrita con el fin de coordinar los servicios dentro de la agencia y brindar atención de alta calidad. Esto incluye, entre otras cosas, consultas y capacitaciones con pasantes, supervisores y otros profesionales de Wendt Center. En el caso de consultas, capacitaciones o reuniones de casos con terceros, la información se anonimizará para proteger aún más la confidencialidad.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA)

1. Usted puede solicitar una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA de Wendt Center en cualquier momento, verlo en cualquier momento o verlo en el sitio web del Centro en www.wendtcenter.org.
2. Los participantes de los servicios de Wendt Center aceptan recibir las comunicaciones necesarias sobre los servicios, incluidos recordatorios de citas, encuestas, avisos de cierre y otras comunicaciones relacionadas con las citas. Un formulario aparte (que se incluye después de este acuerdo) le permitirá optar por recibir o no recibir otros tipos de comunicaciones, y puede cambiar su selección en estas comunicaciones opcionales en cualquier momento enviando un correo electrónico a forms@wendtcenter.org para solicitar un nuevo “Formulario de Comunicaciones Adicionales”.
3. A lo largo del tratamiento, de forma ocasional, recibirá un boletín informativo sobre el Programa de Apoyo a la Rehabilitación (RSP-SB). Este boletín incluirá información general sobre la terapia, así como consejos prácticos para enriquecer su experiencia y/o facilitar la comunicación con su familia. El boletín está disponible en formato impreso y se envía a la(s) dirección(es) de correo electrónico que proporcionó anteriormente. Si desea recibirlo en otra dirección de correo electrónico, escriba a forms@wendtcenter.org con el asunto «Boletín informativo sobre el RSP».

Para ofrecer un mejor servicio al participante, el Proyecto de Estudiantes Resilientes de Wendt Center y la escuela de su hijo/a y/o la organización comunitaria asociada que lo refirió tienen permiso para enviar o recibir información o para discutir verbalmente el progreso, la inscripción y la participación del participante en los Servicios de Terapia de Trauma o Duelo del RSP-SB.

Se le pide que proporcione la información de contacto de al menos una persona en caso de emergencia médica. Puede actualizar esta información en cualquier momento enviando un correo electrónico a forms@wendtcenter.org para solicitar un nuevo formulario de contacto de emergencia. Si usted da su consentimiento en su propio nombre, la persona de contacto no necesita ser su tutor legal.

He leído, comprendo y acepto las políticas anteriores, y al firmar a continuación, autorizo que el participante que se indica a continuación sea evaluado y participe en el Proyecto de Estudiantes Resilientes: Servicios de Terapia para el Trauma o el Duelo en el Ámbito Escolar, ofrecidos por Wendt Center. Comprendo los derechos y responsabilidades del participante como cliente, así como los derechos y responsabilidades de su terapista. Entiendo que puedo revocar esta autorización o actualizar mis preferencias e información en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a forms@wendtcenter.org o al terapista asignado al participante.

A continuación, proporcione la información de la persona que desee que sea su contacto de emergencia. Esta información solo se utilizará en caso de emergencia médica.

Please do not use the same information from the caregiver above unless no other emergency contact has been identified. If you are a minor, the emergency contact should be a legal adult but does not have to be your caregiver.

Como cliente de Wendt Center, entiendo que mi correo electrónico y número de teléfono pueden usarse para comunicaciones necesarias relacionadas con las servicias. 

Wendt Center también envía noticias e información sobre programas nuevos, eventos y algunas campañas de recaudación de fondos. Por favor, revise cuidadosamente las opciones a continuación y haga una selección marcando la(s) casilla(s).

Lo que seleccione no afectará el poder recibir servicios en estos momentos o en el futuro en Wendt Center.

Si desea excluirse de todas las comunicaciones adicionales, por favor confirme que solo ha seleccionado la primera casilla arriba. Puede cambiar su(s) selección(es) en cualquier momento como solicitando una nueva versión de este formulario de forms@wendtcenter.org.

En el Wendt Center, ofrecemos un portal seguro en línea para que los clientes puedan acceder toda la información de sus citas, comunicarse con sus proveedores y manejar ciertos aspectos de su tratamiento.

Al firmar a continuación:

• Entiendo que esto significa que no recibiré formularios ni mensajes electrónicos a través del portal, y que para acceder a mis registros de salud (o los de mi hijo/a), deberé solicitarlos directamente a la clínica.
• Entiendo que recibiré toda la comunicación por teléfono, correo electrónico o en persona.
• Puedo solicitar acceso a el portal del paciente en cualquier momento presentando una solicitud por escrito a frontdesk@wendtcenter.org o a mi terapista, pero debo completar el registro electrónico antes de que las 72 horas pasan.

Si ha seleccionado que desea utilizar el portal del paciente, a continuación, proporcione la dirección de correo electrónico a la que debemos enviar el enlace de registro. Tenga en cuenta que debe completar el registro en un plazo de 72 horas a partir de la recepción del correo electrónico, de lo contrario, el enlace caducará.