Clone of Clone of Ansökningsformulär Sexuell Självkänsla

1

Ditt namn(Det är bara jag som kursägare som kan se detta)

Förnamn

Efternamn

2

Email

example@example.com

3

Telefonnummer(Om du enbart önskar bli kontaktad via mail kan du lämna denna ruta tom)

4

Vad beskriver bäst din främsta utmaning med din sexualitet/lust just nu?

Skam eller känslan av att ha för lite lust

Prestationspress – jag känner att jag borde vilja mer

Besvär med smärta eller andra fysiska besvär som kommer i vägen

Svårigheter att prata om mina besvär och tankar

För hög lust

Att jag och min partner har så olika lust och behov

5

Är du i en relation?

Ja, sen många år

Ja, sedan nyligen <1år

Jag dejtar/träffar någon sporadiskt

Nej

6

Vill du ta kursen med en partner?

JaNej

7

Hur länge har du burit på det här, och vad har du redan provat för att förändra det?

8

Hur påverkar det här din vardag eller dina relationer?

Väldigt mycket – det tar stor plats i mitt liv

Ganska mycket – det påverkar mig regelbundet

Lite – men jag märker att det växer

Inte så mycket än – men jag vill förebygga

9

Varför vill du börja just nu?

Det har blivit akut – jag måste förändra något

Jag har tänkt på det länge och är äntligen redo

Jag vill utvecklas innan problemen växer sig större

Jag är nyfiken och vill förstå mig själv bättre

Min partner uttrycker missnöje/jag är rädd att bli lämnad

10

På en skala 1–10: hur viktigt är det för dig att förändra det här?Och vad gör att du inte svarar högre?

11

Om kursen fungerar precis som du hoppas – hur ser ditt liv ut om 6 månader?Beskriv kort din önskan

12

Kursen görs helt i din egen takt – utan deadlines eller press. Hur känns det upplägget för dig?

Perfekt – jag behöver flexibilitet för att våga börja

Bra – jag tar mig tid när livet tillåter

Funkar – men jag vill ha lite struktur att luta mig mot

Jag föredrar fasta tider och tydliga ramar

13

Är du redo att ta steget för att förstå dig själv och arbeta för att förändra din sexuella självkänsla?(tryck ja för en första kostnadsfri konsultation)

JANej