• Autorización para Divulgar Información Médica de Church Health

    Church Health 1350 Concourse Avenue, Suite 142 Memphis, TN 38104 (901)272-0003/(FAX) 901 261-8830
  • Fecha de Nacimiento del Paciente*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Por la presente autorizo a Church Health:

  • Divulgar información de la historia clínica del paciente mencionado anteriormente.

  • Church Health enviará/entregará historia clínica a:

  • Format: (000) 000-0000.

  • Registros Médicos incluyen: notas de los médicos y/o especialistas, diagrama de flujo de signos vitales, resultados de pruebas de laboratorio, medicamentos recetados, incluyendo los informes de radiografias y mamografías.
    Nota: Los registros sobre el estatus del VIH y las enfermedades de transmisión sexual serán incluidos, a menos que se especifique lo contrario. Las notas de consejería o psicoterapia requieren una solicitud por separado y ser revisadas por el personal, antes de ser divulgadas.

  • Esta autorización es válida por un año desde el día de su firma o hasta
    a menos que sea revocada por solicitud escrita. Cubre únicamente el/los tratamiento(s) para las fechas especificadas anteriormente.

  • Si desea que esta autorización tenga una fecha de vencimiento diferente, indíquela aquí
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Yo, el suscrito, he leído lo anterior y autorizo al personal de Church Health de difundir dicha información aquí contenida. Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas de seguridad sobre ella. Yo entiendo que no necesito firmar este formulario para recibir tratamiento, pago, inscripción en el plan de salud ni elegibilidad. Yo entiendo que cuando esta información sea utilizada o divulgada de acuerdo a esta autorización, puede ser sujeta a ser divulgada de nuevo por el destinatario y ya no podría ser protegida. Mi historia clínica puede ser proporcionada a través de Datavant Health, un servicio a terceros. Yo, por la presente libero y eximo a Church Health de toda responsabilidad, daños y perjuicios resultantes de la divulgación legal de mi Información de Salud Protegida.
    Entiendo que puedo obtener una copia de este formulario si deseo.

  • Fecha
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • El costo del paciente es de $20 para los registros. Los cargos cumplirán con todas las leyes y regulaciones aplicables a la divulgación de Información Médica Protegida. El pago vence en el momento del alta al paciente o en el momento de la solicitud si se envía por correo al paciente. Los registros médicos que sean recogidos de la clínica por cualquier persona que no sea el paciente requiere que el individuo tenga una identificación con foto.

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