Ficha clínica con contraindicaciones
Formulario profesional para registrar identificación, contraindicaciones, antecedentes médicos, evaluación bioenergética y emocional, estilo de vida, observaciones, plan sugerido.
Identificación
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nombre completo
*
Nombre
Apellido
Cédula/Doc.
*
Edad
*
Ocupación
Teléfono/Contacto
*
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Format: (+58) 000-0000000.
Sexo
*
Please Select
Femenino
Masculino
Contacto de emergencia
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Format: (+58) 000-0000000.
Filtro bioenergético / contraindicaciones
¿Tiene marcapasos o algún dispositivo electrónico implantado?
*
Sí
No
¿Está gestando o embarazada?
*
Sí
No
¿Tiene prótesis, placas metálicas u otros implantes metálicos?
*
Sí
No
Ubicación de la prótesis o implante (si aplica)
Antecedentes médicos y tratamiento farmacológico
Antecedentes crónicos o condiciones actuales
Hipertensión
Enfermedad cardiovascular
Diabetes / alteraciones de glucosa
Tiroides
Gastrointestinal / hepático
Otros
Diagnóstico o antecedentes relevantes
Medicamento principal
Dosis
Frecuencia de uso
Otros medicamentos o suplementos
Cirugías previas
Alergias conocidas
Evaluación bioenergética y emocional
Estado energético vital
Please Select
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Carga emocional predominante
Please Select
Estrés
Ansiedad
Tristeza
Irritabilidad
Cansancio mental
Calma
Otro
Calidad del sueño/reposo
Please Select
Muy mala
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Puntos de bloqueo/tensión
Estilo de vida y estrés
Consumo de agua diario (litros)
Horas de sueño por noche
Actividad física
Please Select
Sedentaria
Ligera
Moderada
Intensa
Otra
Nivel de estrés
Please Select
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Hábitos
Factores de estrés
Observaciones y plan sugerido
Observaciones clínicas
Plan sugerido / recomendaciones
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