CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN
Certifico que soy: (a) el/la paciente y tengo al menos 18 años de edad; (b) el tutor legal del/de la paciente; o (c) una persona autorizada para dar su consentimiento en nombre del/de la paciente cuando este(a) no sea competente o no pueda dar su propio consentimiento. Además, por la presente doy mi consentimiento a Doyle’s Corner Drug Inc., que opera bajo el nombre comercial Conley’s Drug Store, y al profesional de atención médica autorizado que administre la vacuna, según corresponda (cada uno, un «Proveedor aplicable»), para que administren la(s) vacuna(s) que solicité anteriormente. Entiendo que no es posible predecir todos los efectos secundarios o complicaciones que pueden asociarse con la recepción de una o más vacunas. Entiendo los riesgos y beneficios relacionados con las vacunas indicadas anteriormente y he recibido, leído o se me ha explicado la Declaración de Información sobre la Vacuna (VIS) o la hoja informativa de la Autorización de Uso de Emergencia (EUA) correspondiente a la(s) vacuna(s) que elegí recibir. También reconozco que tuve la oportunidad de hacer preguntas y que estas fueron respondidas a mi satisfacción. Asimismo, reconozco que se me recomendó que el/la paciente permanezca cerca del lugar de vacunación para observación durante aproximadamente 15 minutos después de la administración.
En nombre del/de la paciente, de sus herederos y de sus representantes personales, por la presente libero y mantengo indemne a cada Proveedor aplicable, así como a su personal, agentes, sucesores, divisiones, afiliadas, subsidiarias, funcionarios, directores, contratistas y empleados, de toda responsabilidad o reclamación, conocida o desconocida, que surja de, esté relacionada con o se vincule de cualquier manera con la administración de las vacunas enumeradas anteriormente.
Reconozco que: (a) entiendo los propósitos y beneficios del registro de vacunación de mi estado («Registro estatal»); y (b) el Proveedor aplicable puede divulgar mi información de vacunación al Registro estatal para fines de notificación de salud pública. Reconozco que puedo impedir que mi información de vacunación se comparta con cualquiera de mis otros proveedores de atención médica inscritos en el Registro estatal mediante el uso de un formulario de exclusión voluntaria aprobado por el estado. A menos que entregue al Proveedor aplicable un Formulario de Exclusión firmado, entiendo que mi consentimiento continuará vigente hasta que retire mi autorización mediante la entrega de un Formulario de Exclusión completado al Proveedor aplicable o al Registro estatal. Entiendo que, aunque no dé mi consentimiento o lo retire, las leyes estatales o federales pueden permitir ciertas divulgaciones de mi información de vacunación al estado o a organismos gubernamentales, según lo exija o permita la ley.
Además, autorizo al Proveedor aplicable a: (a) divulgar mi información médica u otra información, incluida cualquier información sobre enfermedades transmisibles (incluido el VIH) y sobre salud mental, al estado o a organismos gubernamentales, o a través de ellos, a mis profesionales de atención médica, a Medicare, Medicaid u otro pagador externo, según sea necesario para facilitar la atención o el pago; (b) presentar una reclamación a mi aseguradora por los artículos y servicios solicitados anteriormente; y (c) solicitar que el pago de los beneficios autorizados se efectúe en mi nombre al Proveedor aplicable respecto de dichos artículos y servicios.
Asimismo, acepto ser plenamente responsable de cualquier monto de participación en los costos, incluidos copagos, coseguros y deducibles, correspondiente a los artículos y servicios solicitados, así como de cualquier artículo o servicio solicitado que no esté cubierto por los beneficios de mi seguro. Entiendo que cualquier pago del cual sea responsable vence al momento de recibir el servicio o, si el Proveedor aplicable me factura después de prestarlo, al recibir dicha factura.
Tenga en cuenta: es posible que el seguro médico no cubra el costo de las vacunas que recibirá su hijo(a), lo que podría ocasionar un gasto de bolsillo considerable. Puede evitar este gasto haciendo que su hijo(a) reciba las vacunas de su profesional de atención primaria.