Endorsement Pengendorsan
Information collected in this form shall be used in connection with the Company's purposes and course of business only. Maklumat yang dikumpul di dalam borang ini hendaklah digunakan hanya berkaitan dengan urusan Syarikat dan perniagaan sahaja.
Policyholder Name/ Nama Pemegang Polisi :
First Name
Last Name
Policy No./Vehicle No. No. Polisi / No. Kenderaan :
Period of Insurance Tempoh Insuran :
A. Amendment on Motor Policy / Pindaan ke atas Polisi Kenderaan
(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)
To amend policy with effect from Pindaan polisi berkuatkuasa mulai
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Cancel Policy Batalkan polisi
Vehicle Sold Kenderaan telah dijual
Request By Insured Permintaan oleh pemegang polisi
Enclosed Dilampirkan
E-Payment Borang E-Pembayaran
Withdrawal of No Claim Discount (NCD) Pembatalan Kelayakan Diskaun Tanpa Tuntutan (NCD),
%
Pemindahan NCD
From vehicle number Dari no. kenderaan
With Dengan
Change the following Sila tukar yang berikut
Interchange vehicle no. Penukaran No. Kenderaan
Engine/Casis No No. Enjin/No. Casis
(Enclosed with Puspakom & JPJ letter/ Lampirkan bersama surat Puspakom & JPJ)
Agreed Value Nilai Yang Dipersetujui
Others Lain-lain
Inclusion of additional benefits Perlindungan tambahan
Inclusion of additional benefits Perlindungan tambahan
Rows
Amount / Jumlah
Windscreen cover of and hereby declared the windscreen is in good condition/ Perlindungan cermin RM dan dengan ini diisytiharkan cermin kenderaan berada kenderaan dalam keadaan baik.
Extension To Thailand : From to Perluasan perlindungan ke Thailand dari DDMMYYYY sehingga DDMMYYYY
Special perils (Hereby declared the car is in good condition) / Bencana khas (Dengan ini diisytiharkan bahawa kenderaan berada dalam keadaan baik)
Others/ Lain-lain
Windscreen cover of Perlindungan cermin kenderaan
Special perils (Hereby declared the car is in good condition) / Bencana khas (Dengan ini diisytiharkan bahawa kenderaan berada dalam keadaan baik)
Others/ Lain-lain
Additional named drivers Penambahan nama pemandu
Additional named drivers Penambahan nama pemandu
Rows
Name/ Nama
NRIC/Passport No. / No.KP/No. Pasport
Remarks / Tambahan
1
2
3
Tokio Marine Insurans (Malaysia) Berhad Level 20. Menara Hap Seng 3, Plaza Hap Seng, No. 1, Jalan P. Ramlee, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. T: (03) 2027 8200/2789 8800 F: (03) 2022 2295 Customer Service Hotline: 1800 88 0812 tokiomarine.com
A member of the Tokio Marine Group
Back
Next
B. Amendment on Non-Motor Policy / Pindaan ke atas Polisi Bukan Kenderaan
(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)
Fire/Kebakaran
Personal Accident (PA)/Kemalangan Diri
Medical/Perubatan
Others/Lain-lain
Cancel policy with effect from Batalkan polisi berkuatkuasa dari
DDMMYYYY
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Reason Tujuan
Building Occupation/Kegunaan Premis
Nature of Business/Jenis Perniagaan
Deletion of mortgage charge clause/Pembatalan klausa penerima gadai janji
Others/Lain-lain
C. Amendment on Personal Details / Pertukaran Butiran Peribadi
(Please complete if applicable/Sila isi jika berkaitan sahaja)
Please attach copy of identification document Sila sertakan salinan dokumen pengenalan
Name/Company Name Nama/Nama Syarikat
NRIC/Passport/Business Registration No. No. KP/Pasport/Pendaftaran Perniagaan
Tax Identification No. (TIN) Nombor Pengenalan Cukai (TIN)
New address Alamat baru
Residential address Alamat tempat tinggal
Correspondence address Alamat Surat-Menyurat
Office address Alamat Pejabat
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Mobile No. No. Telefon bimbit
Format: (000) 000-0000.
House / Office / Rumah / Pejabat
Email Emel
example@example.com
D. Authorization / Memberi Kebenaran
I/We, hereby authorized Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran kepada
NRIC No. KP
Contact No No. Telefon
to collect or carry any necessary activity regarding my /our insurance policy (ies) with payment (if any) untuk tujuan mengumpul atau menjalankan sebarang aktiviti yang berkaitan dengan polisi insurans dengan pembayaran (jika ada).
E. Declaration / Pengisytiharan
I/We, hereby declared that the above information is true and correct. The coverage is effective only upon received of payment and with proof of receipt. Saya/Kami, dengan ini mengisytiharkan bahawa maklumat di atas adalah benar dan sah. Perlindungan akan berkuatkuasa setelah menerima bayaran serta bukti resit.
INSURED SIGNATURE/COMPANY STAMP
AUTHORISED SIGNATORY (AGENT ONLY)
Policy Holder Name Nama Pemegang Polisi
Agent Name Nama Agen
NRIC/Business Reg. No. No.KP/No. Pendaftaran Syarikat
Agent Code Kod Agen
Contact No. No. Telefon
Date Tarikh
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Preview PDF
Submit
Should be Empty: