MC Nutrition — Bilan d'admission
Répondez spontanément à ce questionnaire avant votre première consultation (6 à 8 minutes).
Cadre et consentement
Cadre et consentement
*
Je comprends que cet accompagnement est de nature nutritionnelle et comportementale, qu'il ne constitue pas un diagnostic médical et ne se substitue à aucun traitement en cours.
J'autorise le traitement confidentiel de ces informations, aux seules fins de mon accompagnement.
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1 · Vous
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2 · Contexte santé
Poids actuel en kg
Taille en cm
Tour de taille en cm
1. Quelle est votre préoccupation principale aujourd'hui ?
*
2. Depuis combien de temps ?
Moins de 6 mois
6 à 12 mois
1 à 3 ans
3 à 10 ans
Plus de 10 ans
3. Avez-vous une pathologie diagnostiquée ? Si oui, laquelle ?
4. Médicaments en cours : nom, posologie, depuis quand
5. Compléments alimentaires en cours
6. Allergies ou intolérances alimentaires connues
7. Antécédents notables : chirurgies, hospitalisations, troubles digestifs anciens, antibiotiques répétés
8. Situation hormonale actuelle
Cycles réguliers
Cycles irréguliers
Absence de règles
Contraception hormonale
Grossesse ou allaitement
Post-partum moins de 18 mois
Périménopause
Ménopause
9. Disposez-vous d'un bilan sanguin de moins de 6 mois ?
Oui je peux le transmettre
Oui mais plus ancien
Non
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3 · Indice symptomatique
Répondez spontanément à ces grilles avant la suite du questionnaire.
Indiquez, pour chaque symptôme, ce que vous avez ressenti au cours des 30 DERNIERS JOURS. 0 — Jamais : je ne le ressens pas 1 — Rarement : une ou deux fois par mois 2 — Parfois : une ou deux fois par semaine 3 — Souvent : plusieurs fois par semaine 4 — En permanence : presque tous les jours, c'est devenu habituel
Énergie
*
Rows
0
1
2
3
4
Fatigue au réveil malgré une nuit complète
Chute d'énergie entre 14h et 17h
Récupération lente après un effort ou un stress
Digestion et assimilation
*
Rows
0
1
2
3
4
Ballonnements ou lourdeur après les repas
Transit irrégulier (constipation, diarrhée, alternance)
Reflux, brûlures ou sensation de digestion bloquée
Hormones et métabolisme
*
Rows
0
1
2
3
4
Prise de poids ou blocage de perte de poids inexpliqué
Syndrome prémenstruel marqué (tensions, irritabilité, douleurs)
Envies sucrées impérieuses, surtout en fin de journée
Détoxification et élimination
*
Rows
0
1
2
3
4
Peau réactive : acné, eczéma, démangeaisons, teint terne
Sensation de gonflement ou de rétention d'eau
Sensibilité aux odeurs fortes, parfums, produits ménagers
Défense et inflammation
*
Rows
0
1
2
3
4
Infections à répétition (ORL, urinaires, mycoses)
Douleurs articulaires ou musculaires diffuses
Réactions inconfortables après certains aliments
Système nerveux et charge mentale
*
Rows
0
1
2
3
4
Sensation d'être épuisée mais sous tension
Brouillard mental, oublis, difficulté à me concentrer
Irritabilité ou submersion émotionnelle rapide
Incapacité à m'arrêter, à me poser vraiment
Structure et circulation
*
Rows
0
1
2
3
4
Maux de tête ou tensions cervicales
Chute de cheveux, ongles cassants
Jambes lourdes, mauvaise circulation, frilosité
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4 · Votre histoire
Ces trois questions préparent la partie la plus importante de notre séance. Quelques lignes suffisent, nous approfondirons ensemble.
10. À quand remonte la dernière période où vous vous sentiez réellement bien ? Décrivez-la brièvement.
*
11. Que se passait-il dans votre vie au moment où les symptômes sont apparus ou se sont aggravés ?
*
12a. Aujourd'hui, qu'est-ce qui AGGRAVE vos symptômes ?
*
12b. Et qu'est-ce qui les SOULAGE, même partiellement ?
*
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5 · Votre alimentation réelle
Une journée ordinaire, telle qu'elle a été — sans corriger, sans embellir. C'est la donnée la plus utile de tout ce formulaire.
13a. Hier matin, qu'avez-vous mangé ?
*
13b. Hier midi ?
*
13c. Hier soir ?
*
13d. Entre les repas, et vos boissons de la journée ?
*
14. Combien de repas structurés prenez-vous par jour ?
1
2
3
3 + collations
Cela varie beaucoup
15. À quelle heure prenez-vous votre premier apport de la journée ?
Avant 8h
8h-10h
10h-12h
Après 12h
16. À quelle heure prenez-vous votre dernier apport ?
Avant 19h
19h-21h
21h-23h
Après 23h
17. Verres d'eau par jour
Moins de 3
3 à 5
6 à 8
Plus de 8
18. Quand grignotez-vous le plus souvent ?
Sous stress
Par ennui
Le soir devant un écran
Après une contrariété
Quand j'ai sauté un repas
La nuit
Je ne grignote pas
19. Votre capacité réelle à cuisiner en ce moment
Je cuisine régulièrement
2 à 3 fois par semaine
Rarement, je manque de temps
Je ne cuisine pas
20. Contraintes à prendre en compte
Budget serré
Accès limité à certains produits
Je mange souvent à l'extérieur
Je cuisine pour toute une famille
Horaires irréguliers
Régime particulier
20b. Si régime particulier ou autre contrainte, précisez
21. Y a-t-il des aliments que vous ne supprimerez pas, quoi qu'il arrive ? Lesquels ?
*
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6 · Sommeil et régulation
22. Heures de sommeil par nuit
*
Moins de 5h
5 à 6h
6 à 7h
7 à 8h
Plus de 8h
23. Combien de temps mettez-vous à vous endormir ?
*
Moins de 20 minutes
20 à 45 minutes
Plus de 45 minutes
24. Vous réveillez-vous la nuit ?
*
Non
Une fois
Deux fois ou plus
Systématiquement entre 2h et 4h
25. Au réveil, vous vous sentez
*
Reposée
Correcte
Fatiguée
Aussi fatiguée qu'au coucher
26. Pratiquez-vous quelque chose qui vous apaise réellement ?
*
Marche
Respiration ou cohérence cardiaque
Prière ou méditation
Sport
Temps seule sans écran
Rien actuellement
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7 · Votre fonctionnement sous stress
Choisissez une seule réponse par question — celle qui vous ressemble le plus, même si elle ne vous plaît pas. Cette section détermine la façon dont votre plan sera construit : son rythme, son niveau de structure et le ton de notre accompagnement. Il n'y a aucun profil meilleur qu'un autre.
27. En période de stress intense, ma première réaction est :
*
A. Je me disperse, je cherche une distraction immédiate
B. Je me bloque, je rumine, je m'inquiète
C. Je surcontrôle, je planifie tout, j'en fais trop
D. Je me replie sur ce que je connais, j'évite le changement
E. Je suis submergée émotionnellement, je culpabilise
28. Je mange principalement pour :
*
A. Le plaisir, l'envie, l'excitation du moment
B. Calmer une tension ou une inquiétude
C. Rester dans le contrôle, respecter un cadre
D. La sécurité, l'habitude, le connu
E. Combler un vide ou apaiser une émotion
29. Quand un plan alimentaire ne fonctionne pas, je :
*
A. Passe à autre chose, je change de méthode
B. M'inquiète de ce que cela dit de moi
C. Me juge sévèrement et redouble d'efforts
D. Reviens à mes anciennes habitudes
E. Me décourage et culpabilise longtemps
30. Ce qui me fait le plus décrocher d'un accompagnement :
*
A. L'ennui, la routine
B. La peur de mal faire
C. La moindre imperfection : si je dérape, j'abandonne tout
D. Trop de nouveauté d'un coup
E. Un commentaire ou un regard qui me blesse
31. Ma relation aux nouveaux aliments ou nouvelles recettes :
*
A. J'adore tester
B. Cela m'angoisse un peu
C. Je veux tout comprendre avant d'essayer
D. Je préfère nettement ce que je connais
E. Cela dépend entièrement de mon état émotionnel du jour
32. Ce dont j'ai le plus besoin de votre part :
*
A. De la variété et de la stimulation
B. Du rassurement et de la clarté
C. De la structure et de la précision
D. De la simplicité et de la progressivité
E. De la douceur et de la validation
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8 · Votre disposition au changement
De 1 (pas du tout prête) à 5 (totalement prête). Répondez pour les 8 prochaines semaines, telles que votre vie est réellement aujourd'hui.
De 1 (pas du tout prête) à 5 (totalement prête). Répondez pour les 8 prochaines semaines, telles que votre vie est réellement aujourd'hui.
33 à 37. À quel point êtes-vous prête à…
*
Rows
1
2
3
4
5
Modifier votre façon de manger au quotidien
Réorganiser vos courses et votre placard
Planifier ou préparer vos repas à l'avance
Modifier vos habitudes de sommeil ou de gestion du stress
Bouger régulièrement, même 15 minutes
38. À quel point vous sentez-vous CAPABLE de tenir un tel engagement en ce moment ?
*
1
2
3
4
5
39. Si vous avez répondu 3 ou moins : qu'est-ce qui vous en empêche concrètement ?
40. Votre entourage sera-t-il un soutien ou un frein ?
Un vrai soutien
Neutre
Plutôt un frein
Je ne sais pas
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9 · Votre intention
41. Quelle est votre difficulté n°1 aujourd'hui — celle qui, si elle disparaissait, changerait tout ?
*
42. Qu'avez-vous déjà essayé qui n'a pas fonctionné ? Et selon vous, pourquoi ?
*
43. À quoi ressemblerait votre quotidien dans 3 mois si cet accompagnement fonctionnait ?
*
44. Y a-t-il quelque chose que vous n'avez pas dit, mais que je devrais savoir ?
Soumettre
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