FiniX - Questionnaire sécurisé
3 minutes pour me donner un aperçu de votre situation
VOS COORDONNÉES (CONFIDENTIEL)
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exemple@exemple.com
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Situation personnelle
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Célibataire
En couple
Marié(e)
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
VOTRE SITUATION FACE AU CONTENU X
Depuis combien de temps estimez-vous avoir une addiction à la pornographie ?
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Moins d'un an
1 à 4 ans
5 à 9 ans
10 à 19 ans
20 ans et +
À quelle fréquence consommez-vous du contenu X actuellement ?
*
Plusieurs fois par jour
1 fois par jour
2 à 4 fois par semaine
1 fois par semaine
Épisodique (par crises)
Quel est l'impact principal sur votre vie aujourd'hui ?
*
Baisse de libido / Troubles de l'érection / Anxiété de performance
Honte / Culpabilité
Impact sur la vie de couple / famille / célibat
Perte de temps / Impact sur le travail
Estime de soi abîmée
Complexes physiques
Autre
Si vous observez un autre impact, lequel ?
Avez-vous déjà tenté d'arrêter ?
*
Non, c'est ma première démarche
Oui, tout seul plusieurs fois sans succès
Oui, avec un autre professionnel de santé, sans succès
Informations cliniques & médicales
Êtes-vous actuellement suivi par un professionnel de santé (psychologue, psychiatre, addictologue) ?
*
Oui
Non
Si oui, quelle profession ?
Traversez-vous actuellement un épisode dépressif lourd ou ressentez-vous des idées sombres/suicidaires ?
*
Oui
Non
Avez-vous d'autres consommations compulsives associées (alcool, substances, jeux d'argent) ?
*
Non
Oui
Si oui, précisez brièvement :
LE PARCOURS FINIX
Comment avez-vous découvert FiniX ?
*
Bouche à oreille
Réseaux sociaux (Instagram, Linkedin, Facebook...)
Recherche Internet
Presse (Radio, article...)
Autre
Si par un autre moyen, lequel ?
Qu'attendez-vous en priorité de FiniX ?
*
Pour participer à un prochain cycle, précisez TOUTES vos disponibilités pour les 6 sessions de groupe (2h - en priorité le midi) :
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lundi midi
mardi midi
mercredi midi
jeudi midi
vendredi midi
samedi matin
Autre
Précisez si "autre" toutes vos disponibilités.
Je suis prêt à renaître avec FiniX, et confirme accepter qu'Anne-Sixtine Pérardel utilise mes données pour me recontacter
*
OUI
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
*
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