• 21st Century Community Learning Centers Afterschool Program

    Courtland Drive - Sanford, NC - 919-774-9462 - www.pdypay.com
  • Academic School Year: 2026-2027

    Por favor llene cadablanco o escriba NA (no aplicable)
  • Información del Estudiante:

    Complete la información sobre su hijo.
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Masculino/Femenino*
  • Razo*
  • Información dePadres /guardianes:

    Primario
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Información de Padres /guardianes:

    Secundario
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Otras personas autorizadas a recoger a su niño/a  mayores de 16 anos:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Información acerca de su hijo/a (Medicamentos,Alergias,restricciones,Necesidades especiales,etc.)

  • Información de Emergencia:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Si no se puede contactar al padre o tutor, llamar a:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Estoy de acuerdo que el Coordinador del programa PAY 21st CCLC autorice al Doctor de su preferencia para que provee el tratamiento de emergencia en caso de que el Doctor de familia no pueda ser contactado inmediatamente.*
  • 21st Century Community Learning Center Medical Form

    El propósito de esteformulario médico es de proporcionar a la Administración y al Personal de PAY información pertinente, lo que ayudará a satisfacer la necesidades de su hijo y el Programa Afterschool
  • ¿Su hijo(a) tiene algún alergia alimenticia o de algun médicamento?*
  • ¿Su hijo está actualmente en una dieta especial?*
  • ¿Su hijo ha tenido alguna operación o lesiones graves que requirieron hospitalización?*
  • ¿Tiene su hijo alguna Condición Especial de Salud: (por ejemplo: diabetes, asma, infecciones que ocurren, infecciones de la piel, etc...)*
  • ¿Su hijo usa lentes, lentes de contacto o audifonos ?*
  • Date Started
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Date Ended
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Medicamentos Actuales?
  • Por la presente estoy de acuerdo en que he proporcione la información necesaria que se necesita para la medicina de mi hijo de forma segura en PAY Afterschool.  Por la presente acepto mantener a la Administración y al Personal informados y actualizados concualquier/todos los cambios médicos para mi hijo.  No proporcionar y divulgar información pertinente sobre su hijo para uso del programa podría afectar la participación de su hijo en las actividades del programa.*
  • Image field 69
  • Solicitud para Transporte hacia el Programa y permiso para obtener información académica

    Aplicaciones incompletas se devolverán al aplicante del Programa de Enriquecimiento Extraescolar
  • Indique el nombre del alumno, tal y como aparece en el registro del estudiante en la escuela.

    La aplicación que tenga que ser devuelta debido a información incompleta o inexacta puede retrasar el servicio de transporte.
  • Selecione que escuela atiende su hijo (a)
  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Al firmar esta aplicación doy permiso para que mi hijo/a asista al Programa de Enriquecimiento Extraescolar. Entiendo que las Escuelas del Condado de Lee usara autobuses escolares para el transporte de mi hijo/a al Programa Extraescolar. Entiendo que los estudiantes de Asencemd Leadership Academy y Lee Christian School serán recogidos diariamente por el tranporte de PAY Afterschool. Además doy permiso para que mi hijo/a pase al cuidado y supervisión del Programa 21st CCLC. Servicios de transportación serán solamente de Lunes a Jueves, los Viernes su hijo/a seguirá su ruta escolar regular de la escuela a la casa.

     

    Además doy permiso para que las Escuelas del Condado de Lee compartan la información de mi hijo/a, que incluyen pero no se limitan a: pruebas de nivel, problemas de comportamiento, informes del IEP, grados académicos y las puntuaciones del EOG y EOC cuando el director del programa lo solicite. .

  • Responde la declaración
  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Image field 78
  • Solo Para uso de la Oficina de Transportación

  • Formulario de Autorizacion de Padres

    Lea cuidadosamente lo siguiente, provea su inicial donde se le indica y firme abajo.
  • Entiendo que como padre o tutor de mi hijo menor (nombre del niño/a): _______________________, Soy responsable de dar el permiso y consentimiento a los siguientes procedimientos, así como las acciones y la condición física de mi hijo mientras esta en el programa 21st CCLC. Autorizo a lo siguiente: 

  • Doy permiso para que mi hijo/a participe en las actividades del programa.*
  • Procedimientos de Emergencia

  • En caso de emergencia, autorizo al personal del programa que haga contacto directo con las personas nombradas en este formulario de inscripción. Si padre, tutor o persona autorizada no puede ser contactado, empleados del programa están autorizados a tomar las medidas necesarias para la salud de mi hijo/a. Estoy de acuerdo en que yo soy el único responsable de todos los costos resultantes de servicios médicos de emergencia o de ambulancia.*
  • Transportacion

  • Doy permiso para que mi hijo/a participe en todas las excursiones, ya sea caminando o en el transporte del programa*
  • Procedimientos y Responsabilidades de Entrada y Salida 

  • Estoy de acuerdo en seguir los procedimientos de entrada y salida. Entiendo que el programa no es responsable por los niños que no fueron firmados en el programa adecuadamente. El niño/a debe ser firmado debidamente por un adulto. No se permite que el niño/a se firme el mismo al llegar al programa. Si su niño/a es transportado en las tardes a su casa en el transporte del programa,tendra que estar un adulto en el hogar para recibirlo.*
  • Actualización de la Información del Nino

  • Entiendo que debo mantener  al día toda información del niño, incluyendo números de teléfono de la casa, celular y trabajo y de las personas autorizadas a recoger a su niño*
  • Comunicado de Prensa:

  • Doy permiso al Programa 21st Centuria Community Learning Center para el uso y reproducción de todas las fotografías u otros materiales audiovisuales tomadas de mi hijo/a promocionales impresos, actividades educativas, exposiciones, o para cualquier uso para beneficio del programa. Al autorizar este consentimiento deja saber a la comunidad así como a todo el mundo lo que sus hijos están experimentando en el medio ambiente de nuestro programa.*
  • Procedimientos de Salud y Seguridad

  • Doy mi consentimiento para que mi hijo/a use una mascarilla durante el tiempo que este en la propiedad del programa PAY. Yo reconozco y entiendo que por la seguridad de los estudiantes, la facultad y el edificio, la mascarilla sera usade en todo tiempo. Si mi hijo/a no puede usar una mascarilla, yo proveere verificacion fisica o medica. (Los directores tendran que aprobar su pedido antes de que su hijo/a atienda el programa).*
  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Aceptacion de Manual para padres y Uso de Poliza

  • El Manual del Programa de Después de Escuela 21St Centuria se encuentra actualmente línea en www.pdypay.com.  La Política de Uso Aceptable, dando permiso a su estudiante para usar una computadora en la escuela, está incluida en el manual. Se REQUIERE que los padres y los estudiantes revisen el manual, firmen el acuerdo de abajo y devuelvan la directora del programa apropiada. Los estudiantes no serán autorizados a utilizar una computadora en el programa hasta que su formulario firmado se reciba. Si no puede acceder a la versión en línea del manual, por favor llame a las Directoras  para solicitar una copia impresa.

    FIRMAS:

    Yo he leído las pólizas determinadas en el manual para el programa 21st Afterschool
    (PY). Al firmar estoy verificando que entiendo las pólizas y procedimientos
    determinados en manual.

    Yo le doy permiso a mi hijo/a de usar la computadora y los recursos de la red del
    programa, en acuerdo con las pólizas determinadas en el manual del Programa 21st Century Afterschool.

    Yo he leído y entiendo las reglas y regulaciones que están puestas para la seguridad de los estudiantes, la facultad y las facilidades como resultado del COVID.

    Yo he leído y entendido las reglas disciplinarias y las consecuencias que el programa tiene implementadas para mi hijo. Yo entiendo que mi hijo puede ser expulsado del Programa De Comunidad De Aprendizaje 21st Century como resultado de problemas continuos de disciplina.

     

  • Respuesta*
  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • En Respuesta a COVID, por favor lea las siguientes Reglas Regulaciones que PAY han sido puestas en lugar para asegurar la seguridad de los estudiantes, personal y edificio.

     

     Procedimientos Saluda y Seguridad 

  • 1. Todos los días al llegar al edificio al programa extraescolar de PAY: Se tomará la temperatura de la faculta y personal. Si la temperatura de algún miembro de la facultada o el personal excede más de 100.4 grados, no se les será permitidos entrar al edificio tendrá que inmediatamente abandonar el edificio. No se le permitirá regresar al miembro de personal hasta que su temperatura registre en un estado normal 

    2. Un miembro verificado del personal de PAY estará afuera del edificio tomado la temperatura de su hijo/a antes de entrar al edificio. Si la temperatura de CUALQUIER niño/a excede más de 100.4. NO se le permitirá entrar a edificio e inmediatamente necesitará regresar a su automóvil y retirarse de la propiedad. Su hijo/a no podrá regresar al programa hasta que su temperatura regrese a un estado normal y seguro. 

    3. Cada estudiante TENDRA que usar una mascarilla por seguridad de sí mismo y de otros. La mascarilla tendrá será usada durante todo el tiempo que el estudiante este en el edificio. Por favor asegúrese de conseguir y obtener una mascarilla que su hijo/a usara diariamente.

    4. Todas las mañanas/tardes, a la hora de llegar y recoger a su hijo/a, todos los padres TENDRAN QUE PERMANECER en sus vehículos. Cuando usted se forme en la línea que se formara en frente del edificio usted tendrá que permanecer en la línea hasta que la temperatura de su hijo/a sea aprobado. Si la temperatura es aprobada usted podrá dejar la propiedad. Si la temperatura de su hijo/a no es aprobada tendrá que llevarse a su hijo con usted.

    5. Se dará un tiempo de descaso inmediatamente después de todas las clases para sanitar, desinfectar, y esterilizar las facilidades. Esta es para asegurar la salud de los estudiantes y la facultad. 

    6. En un evento de que su hijo se enferme mientras este en el edificio, se le llevará a una estación de primeros auxilios, los padres o guardianes será inmediatamente llamados y el estudiante permanecerá en ese cuarto hasta que se recogido.
    ----Estudiantes experimentando alguna de las siguientes síntomas tendrán que regresar/permanecer en casa hasta que el Doctor o un miembro de la facultad de PAY/PDY les de aviso: Fiebre, escalofríos, tos nueva, falta de aliento, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares, dolor de cuerpo, perdida de olfato o perdida de sabor, dolor de garganta, congestión, nariz que moquea, dolor de cabeza, nausea, vomito o diarrea.

    7. UN CONTATO DE EMERGENCIA TENDRA QUE SER POVEIDO EN UN EVENTO QUE SU HIJO/A SE ENFERME DURANTE SU ASSITENCIA AL PROGRAMA. PORFAVOR ASEGURESE QUE ESTE INDIVIDUO TENGA LA DISPOSICION DE REGOJER A SU HIJO/A EN DE MANERA OPORTUNA.

     

    CUALQUIER NIÑO/A QUE ATIENDA EL PROGRAMA RESULTA CON UN EXAMEN
    POSITIVO DEL COVID, NO SE LE PERMITIRÁ RESUMIR SU ASISTENCIA AL
    PROGRAMA PDY/PAY HASTA QUE PROVEA COMPROBANTE DE RESULTADO
    NEGATIVO DEL VIRUS. ¡NO HABRÁ EXCEPCIONES! 

     

    CUALQUIER ESTUDIANTE QUE ASISTA A LOS PROGRAMAS PAY TIENE
    CONTACTO CON ALGUIEN QUE TUVO UN RESULTADO POSITIVO DE COVID
    , EL NIÑO/A TENDRÁ QUE PERMANECER EN CASA HASTA QUE OBTENGA
    UN RESULTADO NEGATIVO DE UN PRUEBA DEL VIRUS. ¡NO HABRÁ
    EXCEPCIONES!

     

    PAY After School Program reserva el derecho de hacer decisiones, cambios y llamadas ejecutivas que sean determinadas en el mejor interés de los participantes de programa, la facultad y las facilidades como resultado del COVID.

     

    He leído las pólizas y entiendo mis responsabilidades como padre de mantener a
    mi hijo/a, el programa, la facultad, y las facilidades seguras. Yo he compartido esta
    información con mis hijos y ellos están conscientes de su responsabilidad como
    estudiantes de mantener el programa, la facultad y las facilidades seguras.


    Si mi hijo/a experimenta algún síntoma de COVID, yo NO los llevaré al
    programa PAY hasta que regresen a un estado saludable para regresar.


    Estoy de acuerdo en adherirme a las reglas y regulaciones mencionadas para asistir a PAY Afterschool Proram para el año escolar 2026-2027. Al Fallar en seguir estas reglas puede resultar en expulsión de mi hijo/a del programa PAY Afterschool.


    Mi hijo/a y yo hemos leído por completo el manual de Padre/Estudiante de
    PAY y estamos conscientes y entendemos las policías y los procedimientos
    nombrados.

     

    *****Por lo presente lo hago entender, recozco y accepto el riesgo que mi hijo/os
    corran el riesgo de estar expuestos al COVID mientras estén al cuidado de
    PAY 21st CCLC Program. Por la presente libero a Christian Provision Ministries.
    PAY de cualquier reclamo relacionado del nombrado. Para previnir la
    propagación del COVID. Yo acuerdo en seguir las guías puestas por PAY y
    Christian Provision Ministies para mantener a mi persona, mi hijos/as y la comunidad
    segura****

  • Fecha*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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