ENGLISH

I acknowledge that I reported an injury that occurred while I was performing work-related duties at the client location identified above. TruTEMPS offered to arrange medical treatment for me.

I understand that it is important for my well-being to promptly seek appropriate medical treatment for any injury sustained at work. I am nevertheless voluntarily declining medical treatment at this time for the injury described below.

I understand the possible risks of declining treatment, which include but are not limited to:

• Worsening of the injury or complications arising from an untreated injury.
• Prolonged recovery time or permanent impairment.
• Worsening of symptoms over time.
• Inability to accurately determine the full extent of the injury.
• Other unforeseen risks or complications related to the injury.

I understand that declining treatment today does not prevent me from receiving treatment later. If my condition worsens, or if I change my mind for any reason, I will notify TruTEMPS immediately and TruTEMPS will assist me in obtaining medical care at any time.

I understand that this form does not waive, limit, or affect my right to workers' compensation benefits or any other right I may have under applicable law, and that TruTEMPS will report this injury as required.

No one has pressured or discouraged me from seeking medical treatment. I understand that TruTEMPS will not take any adverse action against me for reporting an injury or for seeking medical treatment at any time.

I have had the opportunity to ask questions about this form. This form was provided to me in English and Spanish, and I have read and understood the version in the language I am most comfortable with.

ESPAÑOL

Reconozco que reporté una lesión ocurrida mientras desempeñaba labores relacionadas con el trabajo en el lugar del cliente indicado arriba. TruTEMPS me ofreció gestionar atención médica.

Entiendo que es importante para mi bienestar buscar de inmediato la atención médica adecuada para cualquier lesión sufrida en el trabajo. Aun así, rechazo voluntariamente el tratamiento médico en este momento por la lesión descrita a continuación.

Entiendo los posibles riesgos de rechazar el tratamiento, que incluyen, entre otros:

• Empeoramiento de la lesión o complicaciones por una lesión no tratada.
• Tiempo de recuperación prolongado o incapacidad permanente.
• Agravamiento de los síntomas con el tiempo.
• Imposibilidad de determinar con exactitud el alcance total de la lesión.
• Otros riesgos o complicaciones imprevistas relacionadas con la lesión.

Entiendo que rechazar el tratamiento hoy no me impide recibir atención médica después. Si mi condición empeora, o si cambio de opinión por cualquier motivo, notificaré a TruTEMPS de inmediato y TruTEMPS me ayudará a obtener atención médica en cualquier momento.

Entiendo que este documento no renuncia, limita ni afecta mi derecho a los beneficios de compensación para trabajadores ni ningún otro derecho que me corresponda conforme a la ley aplicable, y que TruTEMPS reportará esta lesión según lo requerido.

Nadie me ha presionado ni desalentado para buscar atención médica. Entiendo que TruTEMPS no tomará ninguna acción adversa en mi contra por reportar una lesión o por buscar atención médica en cualquier momento.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre este documento. Este documento se me entregó en inglés y español, y he leído y comprendido la versión en el idioma con el que me siento más cómodo.