• Image field 1

  • TruTEMPSStaffing Group

  • Formulario de registro de Cobertura esencial mínima (MEC)de Plan médico de compensación fija

  • Complete el formulario de registro para elegir o declinar la cobertura
  • IMPORTANTE INFORMACIÓN DEL PLAN: Tiene dos opciones de planes médicos. Puede registrarse en uno o en los dos. Hay más beneficios disponibles si se registra en el Plan médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical).
  • PASO 1:
    Completar el Formulario de registro como parte de su proceso de nuevo asociar.     		PASO 2:
    Elija o decline la cobertura médica en el Formulario de registro.     		PASO 3:
    Usted DEBE Firmar y Fechar la parte inferior del formulario, aunque decline la cobertura.     		PASO 4:
    Entregue el Formulario de registro al gerente de su sucursal     		PASO 5:
    Guarde para sus archivos la página Beneficios a simple vista
  • ESTE PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA ES UN SUPLEMENTO DEL SEGURO DE SALUD. NO ES UN SUBSTITUTO DE LA COBERTURA DE BENEFICIOS PARA LA SALUD ESENCIALES TAL COMO LO DEFINE LA LEY FEDERAL DE SALUD.
  • Toda persona que deliberadamente y con la intención de lesionar, defraudar o engañar a una aseguradora, presente un reclamo de los beneficios de una póliza de seguro, que contenga información falsa, incompleta o engañosa será culpable de un delito grave.
  • Para Participantes de California: Para registrarse en el Beneficio médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical Benefit), usted y sus dependientes deben tener una cobertura esencial mínima y estar registrados en una cobertura médica mayor.
  • Los planes médico de compensación fija, de recetas médicas, pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente, seguro por muerte accidental y pérdida de miembros y por discapacidad a corto plazo dental y de la vista de CareBasic tienen el aval de BCS Insurance Company, Oakbrook Terrace, Illinois, bajo las pólizas número 25.1204, 26.1214, 26.212 y 26.213. Los planes de seguro de vida tienen el aval de 4 Ever Life Insurance Company, Oakbrook Terrace, Illinois, bajo la póliza número 62.200.
  • El Plan MEC Wellness/Preventive es un plan que se autofinancia patrocinado por el empleador, que se ha considerado que cumple las reglas y reglamentos de la ACA. Hay más información sobre los servicios preventivos en esta página de internet del gobierno: https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al departamento de Servicio al cliente de CareBasic Staffing al 1-866-798-0803.
  • Disponibilidad voluntaria electrónica de información resumida sobre salud para del Plan MEC Wellness/Preventive
    Una copia del resumen de beneficios y cobertura ("SBC") de CareBasic Staffing ("CBS") está disponible en el siguiente enlace: https://www.paisc.com/products-services/specialty-administration/aca-plans.
    Mientras que usted puede tener otros planes de salud, este es el enlace para su plan de MEC con CBS. Este importante documento explica los términos y condiciones de su plan de salud, incluyendo elegibilidad, cantidades de cobertura y exclusiones junto con sus derechos y responsabilidades. En cualquier momento, puede solicitar copias en papel o revocar su consentimiento para la entrega electrónica, sin cargo, llamando al 1-866-798-0803.
  • Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al departamento de Servicio al cliente de CareBasic Staffing al 1-866-798-0803.
  • Image field 14
  • CareBasic STAFFING
  • CBS/MEC PVM v26.1
  • Image field 17

  • FORMULARIO DE REGISTRO

  • A. INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Género*

  • B. INFORMACIÓN DE MEDICARE

  • ¿Usted o alguno de sus dependientes tiene Medicare?
  • Fecha efectiva de Medicare
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • C. SELECCIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS LIMITADOS

  • DEBE registrarse en el Plan de seguro médico de compensación fija (Fixed Indemnity Medical Insurance) antes de agregar más beneficios en la Sección C. El nivel de cobertura de sus beneficios adicionales de la Sección C será idéntico a su selección del Plan médico de compensación fija. Estos planes tienen el aval de BCS Insurance Company y 4 Ever Life Insurance Company.
  • Selección de Plan Médico de Compensación Fija
  • Plan Dental
  • Plan de la Vista
  • Seguro de Vida
  • Discapacidad a Corto Plazo
  • 1 Cobertura no disponible a residentes de NH, HI o PR. 2 STD no está disponible para personas que residen en CA, HI, NH, NJ, NY, PR, o RI.
    Escriba la información del beneficiario de su seguro de vida y del seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente. El seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente es parte del beneficio del plan médico de compensación fija.

  • D. INFORMACIÓN REQUERIDA SOBRE LOS DEPENDIENTES

  • Dependiente 1 - Nacimiento
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Dependiente 1 - Género
  • Dependiente 1 - Relación
  • Dependiente 2 - Nacimiento
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Dependiente 2 - Género
  • Dependiente 2 - Relación
  • Dependiente 3 - Nacimiento
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Dependiente 3 - Género
  • Dependiente 3 - Relación

  • E. SELECCIÓN DEL BENEFICIO OPCIONAL DE MEC WELLNESS/PREVENTIVE

  • Si se registra en el Beneficio opcional de MEC Wellness/Preventive podría quedar DESCALIFICADO para recibir un subsidio del intercambio de seguros de salud. El Beneficio de MEC Wellness/Preventive NO está avalado por BCS Insurance Company. Es un beneficio que ofrece y que provee su empleador. Nota: La ley de atención económica y protección del paciente llamada "Patient Protection and Affordable Care Act" (PPACA) ya no pone castigos a nivel federal por no tener seguro; pero, investigue para ver si con su estado tiene castigos o requisitos específicos por no tener cobertura individual. Los pagos para el Beneficio de MEC Wellness/Preventive Benefit se hacen cada mes.
  • Selección de Beneficio MEC Wellness/Preventive

  • F. FIRMA REQUERIDA

  • DEBE FIRMAR Y PONER LA FECHA AUNQUE DECLINE LA COBERTURA
    Al firmar abajo, confirmo que leí el Resumen de beneficios y las Limitaciones y exclusiones de los planes de beneficios recomendados; que me ofrecieron una cobertura que cumple la ley ACA (MEC Wellness/Preventive) con fondos propios y que el período de registro está disponible por un tiempo limitado. También entiendo que no hacer una selección de beneficios es rechazar la cobertura y que la cobertura de beneficios sólo está disponible para empleados mayores de 18 años con un Número de Seguro Social (SSN) válido.
  • FECHA*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • RESUMEN DE LOS BENEFICIOS LIMITADOS

  • Número de póliza: 2951000

  • BENEFICIOS MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA

  • El Plan médico de compensación fija paga una cantidad fija para un evento cubierto causado por accidentes y enfermedades. Si el evento cubierto cuesta más, usted pagará la diferencia. Si el evento cubierto cuesta menos, usted se queda con la diferencia.
  • Beneficios por servicios externos¹ Beneficios por servicios internos
    Consultas del doctor (Virtual o En persona) $70 diarios Atención estándar $300 diarios
    Diagnóstico (laboratorio) $90 diarios Máximo en la unidad de cuidados intensivos⁵ $400 diarios
    Diagnóstico (rayos X) $200 diarios Cirugía internado $2,000 diarios
    Servicios de ambulancia $350 diarios Anestesia $400 diarios
    Terapia física, del habla y ocupacional $50 diarios Enfermeras especializadas⁶ $100 diarios
    Beneficio de sala de emergencia—Por enfermedad $150 diarios Máximo anual para servicios internos⁷ No hay límite
    Beneficio de sala de emergencia—Por accidente² $300 diarios Pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente
    Cirugía en servicios externos $500 diarios Empleado/Esposa/o $20,000
    Anestesia $200 diarios Dependientes (de 6 meses a 26 años) $5,000
    Máximo anual para servicios externos $2,200 Dependiente (de 15 días a 6 meses) $2,500
    Recetas médicas (por reembolso)³,⁴ Atención para el bienestar
    Máximo anual $600 Atención para el bienestar (una vez al año) $75
    Coseguro por medicinas genéricas/de marca 70% / 50%
  • Teladoc Health
    Como inscrito en el plan médico de Compensación Fija, usted tiene la opción de obtener servicios de telesalud, atención primaria o salud mental a través de Teladoc Health. Consulte la descripción del plan de resumen para obtener más detalles.

    ¹los beneficios para servicios externos están sujetos al máximo por servicios externos ²cubre el tratamiento para los accidentes fuera del trabajo solamente ³no está sujetos al máximo por servicios externos ⁴Para presentar un reclamo para el reembolso, guarde el recibo y envíelo a Planned Administrators, Inc. ⁵se paga además del beneficio para atención estándar ⁶por centros especializados tras la hospitalización ⁷Con sujeción a los límites internos del plan

  • BENEFICIOS DENTALES

  • Período de espera/Coseguro Beneficio anual máximo $750 Deducible $50
    Cobertura A Nada / 80% Exámenes, limpiezas, radiografías intrabucales, y mordidas
    Cobertura B Nada / 60% Empastes, cirugía oral y reparaciones de coronas, puentes y dentaduras postizas
    Cobertura C Nada / 50% Periodoncia, coronas, endodoncia, puentes, y dentaduras postizas

  • BENEFICIO DE LA VISTA

  • Tu pagas El plan paga Tu pagas³ El plan paga
    $10 Copago 100% 100% $35
    Hasta $55 $0 100% $0
    100%, después 10% del precio de venta $0 100% $0
    80%, después $110 descuento 20% más $110 100% $55
    $25 Copago 100% 100% $25-$55
    85% después $110 descuento 15% más $110 100% $88
    100% después $110 descuento $110 descuento 100% $88
    $0 Copago 100% 100% $200

  • BENEFICIO DE SEGURO DE VIDA

  • Para el empleado $10,000 (baja a $7,500 a los 65 años y a $5,000 a los 70 años) Para los hijos (de 6 meses a 26 años) $5,000
    Para la esposa/o $5,000 (termina a los 70 años) Para bebés (de 15 días a 6 meses) $1,000

  • BENEFICIO DE DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO

  • Cantidad del beneficio 60% de la paga base hasta $150 por semana
    Período de espera/ Período máximo de los beneficios 7 días por lesión o enfermedad/hasta 26 semanas

  • BENEFICIO OPCIONAL DE MEC WELLNESS/PREVENTIVE ¹, ²

  • Número de póliza: 82951000
  • El Beneficio de MEC Wellness/Preventive opcional NO cubre servicios médicos. Este plan da cobertura para servicios preventivos como las vacunas y los exámenes de rutina. No cubre condiciones causadas por accidentes o enfermedades.
  • Beneficio En la red Fuera de la red
    Servicios preventivos para adultos 100% 40%
    Servicios preventivos para mujeres 100% 40%
    Servicios preventivos cubiertos para niños 100% 40%
  • PRIMA MENSUAL PARA MEC MEC
    Solo empleado $58.19
    Empleado + Hijo(s) $65.79
    Empleado + Esposa/o $71.00
    Empleado + Familia $80.87
  • ¹ Para más información sobre los servicios preventivos, visite www.healthcare.gov.
    ² Esta cobertura no está disponible para los residentes de HI o PR.
  • PRIMA SEMANAL PARA LOS BENEFICIOS LIMITADOS
    Rows

  • EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS LIMITADOS

  • Estas son las limitaciones y exclusiones estándar. Como podrían variar de un estado a otro, para ver una lista detallada de ellos, consulte el Resumen de descripción del plan (SPD).

  • BENEFICIO DE COMPENSACIÓN FIJA PARA LA PÉRDIDA DE LA VIDA, DE UN MIEMBRO O DE LA VISTA POR ACCIDENTE O POR CUESTIONES MÉDICAS

  • No se pagarán beneficios por pérdidas causadas por o resultantes de:
    • Lesiones hechas a sí mismo intencionalmente, suicidio o intento de suicidio, ya sea cuerdo o demente
    • Guerra declarada o sin declarar
    • Servir en las Fuerzas Armadas a tiempo completo
    • Un delito grave perpetrado por una persona cubierta por el Plan
    • Enfermedades o lesiones relacionadas al trabajo, ya sea que los beneficios se paguen o no bajo la Ley de compensación de empleados u otra similar; o
    • En relación con el beneficio de la pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente, no se pagarán beneficios por enfermedades físicas o mentales, ni por tratamientos médicos o quirúrgicos para dicha enfermedad, ni para infecciones bacterianas o virales sin importar cómo se contrajeron. Esto no incluye infecciones bacterianas que sean consecuencia natural y previsible de una lesión física accidental o la ingestión accidental de alimentos tóxicos.
  • No se pagarán beneficios por:
    • Exámenes de la vista para prescribir lentes, cualquier tipo de anteojos y sus prescripciones
    • Exámenes del oído y dispositivos para oír
    • Tratamiento o atención dental que no sea la atención de las encías y los dientes naturales y sanos requerida para las lesiones que resulten de un accidente mientras la persona está cubierta por la póliza y se haga en los 6 meses siguientes al accidente
    • Los servicios relacionados con cirugía cosmética, excepto la que necesite la persona cubierta para la reconstrucción de los senos después de una mastectomía o como resultado de un accidente que ocurra mientras está cubierta bajo esta póliza. Las cirugías cosméticas para lesiones accidentales se deben realizar dentro de los 90 días siguientes al accidente que causó la lesión y mientras la cobertura de esta persona sigue vigente
    • Servicios proporcionados por un miembro de la familia inmediata de la persona cubierta.

  • RECETAS MÉDICAS

  • No se pagarán beneficios por medicinas y productos que se venden sin receta ni por medicinas que le administren a usted mientras está hospitalizado.

  • PLAN DENTAL

  • El plan pagará solo los procedimientos especificados en la Programación de procedimientos cubiertos de la póliza de grupo. Muchos procedimientos cubiertos bajo el plan tienen limitaciones. Para más detalles sobre las limitaciones y los procedimientos del plan, vea el resumen de la descripción del plan.

  • SEGURO DE VIDA

  • No se pagarán beneficios de seguro de vida por muertes causadas por suicidio o autodestrucción, o intento de éstos, en los 24 meses posteriores a la fecha en que entró en vigor la cobertura del asegurado por la póliza.

  • PLAN DE LA VISTA

  • No se pagarán beneficios por materiales, procedimientos o servicios provistos bajo la Ley de compensación a los trabajadores u otra ley similar; anteojos sin receta, armazones para tales anteojos o lentes de contacto sin receta; materiales, procedimientos o servicios provistos por un familiar directo o por usted mismo; cobros por materiales, procedimientos o servicios en la medida que se puedan pagar bajo otro contrato de servicio o póliza de seguro válidos y cobrables, ya sea que se haga el reclamo por tales beneficios o no.

    Los planes médico de compensación fija, recetas, pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente, dental, de vida y de la vista no están disponibles para residentes de Hawaii, New Hampshire ni Puerto Rico.

  • DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO

  • En esta cobertura no se pagan beneficios en los casos siguientes:
    • Intento de suicidio o lesiones hechas a sí mismo intencionalmente
    • Ingerir veneno voluntariamente; inhalar gas voluntariamente; ingerir drogas o sustancias químicas voluntariamente. Esto no se aplica a las que administra un médico certificado. El médico no debe ser usted o su esposa/o, su hijo o el hijo de su esposa/o, un hermano o padre ni una persona que viva en su casa
    • Guerra declarada o sin declarar y las acciones relacionadas
    • Cometer o intentar cometer un delito grave, o por pérdidas que ocurren durante el encarcelamiento debido a un delito grave
    • Participar en un motín
    • Participar en una ocupación ilegal
    • Liberar energía nuclear
    • Operar, viajar en una nave aérea o descender de ella (incluyendo un planeador "hang glider"). Estas limitaciones no se aplican mientras usted es pasajero de una aeronave con licencia, comercial y no militar, o
    • Enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo.
    Los beneficios de discapacidad a corto plazo (STD) no está disponible para personas que residen en California, Hawaii, New Hampshire, New Jersey, New York o Rhode Island.

  • Servicios para miembros:

  • Para ver las preguntas frecuentes y información sobre la red del plan de compensacion fija, visite https://www.paisc.com/limited-benefit-faqs. Para preguntas, una lista completa de los servicios preventivos, y el resumen SBC del Plan MEC, visite https://www.paisc.com/products-services/specialty-administration/aca-plans. El resumen SBC también está disponible gratis una copia impresa, que puede pedir llamando a CareBasic Staffing Customer Service, al 1-866-798-0803.
  • Servicio al cliente de CareBasic Staffing: 1-866-798-0803
    • Después de registrarse, los miembros pueden llamar a este teléfono para preguntar sobre la cobertura de su plan, su tarjeta de identificación, el estatus de un reclamo y los folletos de las pólizas y para agregar, cambiar o cancelar la cobertura.
    • El Centro de llamadas de Servicio al cliente está abierto de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8 p.m. tiempo del este.
      Hay representantes bilingües.
    • Además, los miembros pueden visitar www.paisc.com y hacer clic en "Members."
  •  
  • Should be Empty: