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VALUE PLAN - FORMULARIO DE CAMBIOS
Llene este formulario SÓLO si va a hacer cambios a la cobertura o a cancelarla.
A. RAZÓN DEL CAMBIO
Razón del cambio
*
Cambio de dirección
Cambio de nombre
Agregar dependiente(s)
Cambio de cobertura
Cancelar la cobertura
B. INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO
Nombre
*
First Name
Last Name
# de Seguro Social
*
Teléfono
*
Format: (000) 000-0000.
Género
*
H
M
Dirección
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Empleador
*
Fecha de contratación
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Agregar/cambiar información de dependientes
Agregar/cambiar información de dependientes
Rows
Nombre
# de Seguro Social
Nacimiento / /
Género H M
Relación
1
2
C. CAMBIOS AL PLAN DE COMPENSACIÓN FIJA - Elija el cambio que quiere en cada beneficio
DEBE registrarse en el Plan de seguro médico de compensación fija
(Fixed Indemnity Medical) antes de agregar más beneficios en la Sección C.
El nivel de cobertura de sus beneficios adicionales de la Sección C será idéntico a su selección del Plan médico de compensación fija.
Plan Médico de Compensación Fija - Opciones de Cobertura
$15.98 Solo empleado
$26.54 Empleado + Hijo(s)
$30.36 Empleado + Esposa/o
$40.44 Empleado + Familia
Plan Médico de Compensación Fija - Acciones
Cancelar el plan
Sin cambio
Plan Dental - Acciones
Registrarse
Cancelar
Sin cambio
Plan de la Vista - Acciones
Registrarse
Cancelar
Sin cambio
Seguro de Vida - Acciones
Registrarse
Cancelar
Sin cambio
Discapacidad a Corto Plazo - Acciones
Registrarse
Cancelar
Sin cambio
¹ Cobertura no disponible a residentes de NH, HI o PR. ² STD no está disponible para personas que residen en CA, HI, NH, NJ, NY, o RI.
Agregar/cambiar al beneficiario del seguro de vida y del seguro por pérdida de la vida, de un miembro o de la vista por accidente
Beneficiario Primario
Relación Beneficiario Primario
Beneficiario Secundario
Relación Beneficiario Secundario
D. CAMBIOS AL PLAN MEC - Seleccione el cambio que quiere hacer
MEC Wellness/Preventive - Acciones
Cancelar el Plan MEC
Sin cambio
MEC Wellness/Preventive - Opciones de Cobertura
$58.19 Solo empleado
$65.79 Empleado + Hijo(s)
$71.00 Empleado + Esposa/o
$80.87 Empleado + Familia
¹ Esta cobertura no está disponible para los residentes de HI o PR.
Entiendo que la cobertura puede continuar durante mis elecciones anteriores hasta que este formulario sea recibido y procesado por PAI. Si elije beneficios para el plan de MEC, por la presente autorizo a mi empleador a enviar una solicitud de inscripción a PAI. Entiendo que un cambio en las elecciones será efectivo el día 1 del mes siguiente al borrador de su tarjeta de crédito. Si cancela, su cobertura terminará el último día del mes para el cual se haya realizado un pago.
Entiendo que el no hacer ninguna selección en las Secciones C y D de un beneficio, significa que no quiero hacer cambios a tal beneficio.
FECHA
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
FIRMA
*
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