BD – 1
NOMBRE
Primer Nombre
Primer Apellido
FECHA
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nombre de su Instructor
Razones por la que fue parado:
Alta velocidad
Muy baja velocidad
Sin Luces
Tuvo un accidente
Otra razón de manejo
Otra
Condado donde fue parado
¿Usted tomó una prueba de aliento?
No
Si
Si si, que fue?
¿Si no, por qué no?
¿Usted tomó un análisis de sangre?
No
Si
Cual fue el BAC?
Antes de mi arresto estaba;
lidiando con problemas (relaciones personales, trabajo familia, etc.)
bebiendo alcohol después del trabajo por # horas
entretenido en una actividad recreacional, mientras bebía (o en drogas)por #___ horas ( Ej. futbol, pescando, acanpando, asado, fiesta,evento de trabajo, etc.)
Other
# de horas?
# de horas?
Yo estaba usando (marque todos los que sean )
cerveza
vino
licor
marihuana
opiode
Metanfetaminas
Other
Yo estaba con:
Esposa(o)
Amigo(s)
compañeros (as)
Solo
familia
desconocido/otro
Durante los días de la semana
, yo suelo tomar (ponga el número de bebidas/ cantidad de drogas que usa al lado de mañana/tarde):
Lunes: # mañana.
Lunes: # tarde
Martes: # mañana.
Martes: # tarde
Miércoles: # mañana.
Miércoles: # tarde
Jueves: # mañana.
Jueves: # tarde
Viernes: # mañana.
Viernes: # tarde
Durante los fin de semana
, yo suelo tomar (o uso de drogas) en (ponga el número de bebidas/ cantidad de drogas que usa al lado de mañana/tarde):
Sábado: # mañana.
Sábado: # tarde
Domingo: # mañana.
Domingo: #tarde
Abajo dénos un resúmen de su uso de alcohol/drogas y comente los acontecimientos que condujeron a su arresto:
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