Ankieta Kwalifikacyjna Odchudzanie

1

Imię i Nazwisko* To pole jest wymagane.

Imię

Nazwisko

2

Ile lat ma twoje dziecko ?* To pole jest wymagane.

3

Z czym obecnie masz największy problem w wychowaniu dziecka?Wybierz maksymalnie 3 odpowiedzi:

Nie słucha poleceń

Często się złości i wybucha

Krzyczy, płacze lub wpada w histerię

Uderza, kopie lub gryzie

Problemy z poranną lub wieczorną rutyną

Nie respektuje granic

Dużo czasu spędza przed ekranem

Problemy ze snem

4

Opisz jedną sytuację, która ostatnio najbardziej Cię wyprowadziła z równowagi.* To pole jest wymagane.Co zrobiło dziecko i jak Ty zareagowałaś?

5

Jak często podobne sytuacje się powtarzają?* To pole jest wymagane.

Kilka razy w miesiącu

Kilka razy w tygodniu

Codziennie

Kilka razy dziennie

Praktycznie cały czas

6

Jak bardzo obecna sytuacja jest dla Ciebie trudna w skali 1–10?* To pole jest wymagane.1 – praktycznie nie jest to dla mnie problem 10 – bardzo mocno wpływa na moje życie

7

Co jest dla Ciebie najtrudniejsze w zachowaniu Twojego dziecka?* To pole jest wymagane.Dokończ zdanie: „Najbardziej chciałabym, żeby moje dziecko…”

8

Co najczęściej robisz, kiedy dziecko nie słucha lub przekracza granicę?* To pole jest wymagane.

Tłumaczę mu, dlaczego nie powinno tak robić

Powtarzam polecenie kilka razy

Podnoszę głos

Zabieram coś w ramach konsekwencji

Próbuję przekupić lub obiecać coś w zamian

Odpuszczam, żeby uniknąć awantury

Staram się zachować spokój, ale nie zawsze wiem, co zrobić

9

Czy masz poczucie, że czasami próbujesz różnych sposobów, ale nic nie działa na dłużej?* To pole jest wymagane.

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

10

Co do tej pory próbowałaś zrobić, żeby poprawić tę sytuację?* To pole jest wymagane.Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi.

Czytałam książki o wychowaniu

Oglądałam materiały w internecie

Korzystałam z porad specjalistów

Próbowałam różnych metod wychowawczych

Rozmawiałam z innymi rodzicami

Niczego konkretnego jeszcze nie próbowałam

11

Czy zdarza Ci się później żałować swojej reakcji na zachowanie dziecka?* To pole jest wymagane.

Tak,często

Tak, czasami

Rzadko

Nie

12

Jak obecna sytuacja wpływa na Ciebie i Twoją rodzinę?* To pole jest wymagane.Wybierz te, które najbardziej pasują:

Jestem częściej zdenerwowana

Brakuje mi cierpliwości

Mam poczucie winy po niektórych sytuacjach

W domu jest dużo krzyku

Powoduje to konflikty między rodzicami

Trudniej jest mi cieszyć się czasem z dzieckiem

Jestem po prostu zmęczona

Nie wpływa na mnie szczególnie mocno

13

Ile czasu by Ci zajęło, żeby to osiągnąć na własną rękę?* To pole jest wymagane.

14

Jak chciałabyś, żeby wyglądała Wasza codzienność za 3 miesięce?* To pole jest wymagane.Co konkretnie powinno się zmienić?

15

Jak ważne jest dla Ciebie, żeby tę sytuację rzeczywiście zmienić?* To pole jest wymagane.1 – mogę jeszcze długo tak funkcjonować 10 – chcę to zmienić jak najszybciej

16

Dlaczego chcesz zająć się tym właśnie teraz?* To pole jest wymagane.

Problem ostatnio się nasilił

Dziecko weszło w nowy etap rozwoju

Zaczyna się przedszkole/szkoła

Pojawiło się rodzeństwo

Jestem już bardzo zmęczona obecną sytuacją

Chcę poprawić relację z dzieckiem

Chcę nauczyć się lepiej reagować

17

Gdyby nic się nie zmieniło i przez najbliższy rok wszystko wyglądało tak samo, jak dziś, jak byś się z tym czuła?* To pole jest wymagane.

18

Dlaczego dopiero teraz się do mnie zgłaszasz?* To pole jest wymagane.

19

Czy drugi rodzic/opiekun dziecka wie o tym, że szukasz rozwiązania tego problemu?* To pole jest wymagane.

Tak i również chce coś zmienić

Tak, ale mamy różne podejście

Tak, ale nie jest tym zainteresowany

Nie

Nie dotyczy

20

Czy jesteś gotowa zmienić również swoje dotychczasowe sposoby reagowania, jeśli okaże się, że to pomoże poprawić sytuację z dzieckiem?* To pole jest wymagane.

Tak, jestem na to gotowa

Tak, ale potrzebuję konkretnego planu

Nie jestem jeszcze pewna

Raczej nie

21

Czego najbardziej oczekujesz od współpracy ze specjalistą?* To pole jest wymagane.

Konkretnego planu działania

Wiedzy, jak reagować w trudnych sytuacjach

Lepszych sposobów stawiania granic

Pomocy w budowaniu relacji z dzieckiem

Zmniejszenia liczby konfliktów i awantur

Większego spokoju i pewności siebie jako rodzic

Chcę przede wszystkim zobaczyć realną zmianę w zachowaniu dziecka

22

Co powinienem wiedzieć o Tobie lub Twojej sytuacji przed naszą rozmową?* To pole jest wymagane.Jeżeli jest coś, o co nie zapytałem, a ma znaczenie dla Twojej sytuacji – napisz tutaj. jeśli masz materiały wideo do analizy napisz tutaj czy możesz wysłać przed rozmowa

23

Który mój materiał zainteresował Ciebie najbardziej?* To pole jest wymagane.

24

Pracuję na efektach, nie na miesiącach i zależy mi na tym, żeby rodzice rzeczywiście zobaczyli zmianę. Czy jesteś w stanie zainwestować 600 zł w pracę nad poprawą zachowania dziecka i relacji z nim?* To pole jest wymagane.

TAKNIE

25

Dlaczego uważasz, że tym razem się uda?* To pole jest wymagane.

26

Ile razy w miesiącu zamawiasz jedzenie na dowóz lub jadasz w restauracjach?* To pole jest wymagane.

27

Dlaczego nie, jeśli mogę spytać?* To pole jest wymagane.

28

Jeżeli zapiszesz się na rozmowę, zobowiązujesz się do odebrania telefonu o ustalonej godzinie? (Jeżeli nie, to proszę się nie zapisywać - szanujmy swój czas).* To pole jest wymagane.

29

Podaj swój adres email, na który z Tobą się skontaktujemy* To pole jest wymagane.Podając swoje dane, akceptujesz politykę prywatności, zgadasz się na przetwarzanie danych osobowych oraz otrzymywanie informacji handlowych.

przyklad@przyklad.com

Powtórz adres email

30

utm_source

31

utm_medium

32

utm_campaign

33

utm_content