Fitxa del participant
curs
Dades personals
NOM i COGNOMS (del/la participant)
*
NOM COMPLET
DATA DE NAIXEMENT (dd/mm/aaaa)
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Adreça
*
Carrer/ Avinguda/ Plaça...
Street Address Line 2
Població
State / Province
Codi postal
TELF. DOMICILI:
*
Format: 000000000.
MÒBIL: (del/la participant)
*
Format: 000000000.
MAIL:
*
example@example.com
TALLA SAMARRETA:
*
DNI:
*
@Instagram:
TARGETA SANITÀRIA:
*
ESTUDIS/FEINA ACTUAL
*
DIAGNÒSTIC:
*
Paràlisis Cerebral, Espina Bífida, amputació...
MALALTIES ASSOCIADES:
A tenir en compte a part del diagnòntic
AL·LÈRGIES:
*
Rows
NOM TUTOR/A 1
NOM TUTOR/A 2
NOM COMPLERT
TELÈFON:
MAIL:
PROFESSIÓ:
DNI
Informació Assistencial
PES (Kg):
*
ALÇADA (cm):
*
EM DESPLAÇO AMB: (Cadira manual, elèctrica, caminador...)
*
Comunicació
Parlo correctament
*
SI
NO
Si has marcat que no, explican'ns quines dificultats tens:
Veig Correctament
*
SI
NO
Tinc dificultats (quines):
Escolto Correctament
*
SI
NO
Tinc dificultats (quines):
Back
Next
FAIG PIPÍ... (marca amb una "x" la resposta)
De peu
*
SI
NO
Al gibrell
*
SI
NO
Assegut/a
*
SI
NO
M'he de sondar jo sol
*
SI
NO
M'he de sondar amb ajuda
*
SI
NO
Utilitzo col.lector d'orina
*
SI
NO
me'l poso jo sol amb ajuda
*
SI
NO
me'l poso jo sol sense ajuda
*
SI
NO
Altres:
Quants cops al dia acostumo a fer pipi?
*
Tinc incontinència (especificar circumstàncies)
FAIG CACA... (marca amb una "x" la resposta)
Assegut al vàter
*
SI
NO
Al gibrell
*
SI
NO
Tinc incontinència
*
NO
SI
(especificar quines circumstàncies):
Altres:
tinc estrenyiment
*
SI
NO
Freqüència
*
Mètodes de resolució de l'estrenyiment:
Hi vaig al despertar
*
SI
NO
Abans d'anar a dormir
*
SI
NO
Sense pauta fixa
EN EL MEDI AQUÀTIC:
Si l'accés és adaptat, accedeix-ho sol/a a la piscina i/o mar.
*
SI
NO
Per accedir a la piscina i/o mar necessito ajuda d'un/a assistent/a.
*
SI
NO
Un cop a l'aigua se desplaçar-me i flotar sol/a sense complicacions.
*
SI
NO
Un cop a l'aigua necessito assistència per desplaçar-me i flotar.
*
SI
NO
A l'aigua necessito material específic de suport com:
Un cop a l'aigua puc aguantar per mi mateix/a més de 10 minuts sense sortir, garantint la meva propia flotabilitat i mobilitat, sense desgastar tota la meva energia i sense agafar fred.
*
SI
NO
Altres aspectes que m'agradaria comentar sobre el meu desenvolupament en el medi aquàtic
Jo, (NOM, PARES/TUTOR major d'edat)
*
First Name
Last Name
amb DNI
*
AUTORITZO a (nom infant/jove menor d'edat)
*
First Name
Last Name
(1)Participar en les activitats que organitza l'ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM
(2)Que es prenguin les decisions medico-quirurgiques que siguin necessaries adoptar en cas d'extrema urgència i sota la direccio facultativa pertinent.
(3)la captació d'imatges de l'infant/jove durant les activitats i la seva posterior publicació per a la promoció de les activitats i fins socials de l'entitat.
DECLARO que accepto els punts 1, 2 i 3 d'aquesta autorització
I perquè així consti, signo aquest document (pares o tutor del menor d'edat, o majors d'edat*)
A Lloc:
*
data:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Signatura
*
En virtud de la Llei Orgànica de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les imatges i les dades seran incorporades a un fitxer titularitat de la ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM que es compromet a tractar-les de manera lleial, lícita i no lucrativa d'acord amb les finalitats socials que ens són pròpies. Li recordem que en qualsevol moment vostè pot exercir el dret a conèixer, rectificar, cancel·lar i oposar-se al tractament d'aquestes dades, adreçant-se a la nostra adreça a l'avinguda Cardenal Vidal i Barraquer, 45, (08035) de Barcelona.
ENVIAR FORMULARI
Should be Empty: