Consentimiento Para La Administración de Medicamento De La Clínica Escolar de Shalom
Nombre del estudiante
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First Name
Last Name
Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
Escuela
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Allison Elementary
Anna Brochhausen IPS 88
Brookside Elementary IPS 54
Carl Wilde IPS 79
Charles Fairbanks IPS 105
Clarence Farrington IPS 61
Daniel Webster IPS 46
Eleanor Skillen IPS 34
Enlace Academy
Fisher Elementary
George Washington Middle School
Global Prep Academy
Harshman Middle School
IMSA-Central
IMSA-North
IMSA-West
James Garfield IPS 31
James Whitcomb Riley IPS 43
Lew Wallace IPS 107
Matchbook Learning
Newby Elementary
Northwest Middle School/Monarca
Ralph Waldo Emerson IPS 58
Sankofa
Shortridge High School
Speedway Junior High School
The Path School
Thomas Gregg Neighborhood School
Washing Irving Neighborhood School
Wheeler Elementary
William McKinley IPS 39
Other
Escuela
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Nombre y dosis del medicamento
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Instrucciones, incluya el tiempo para administrar el medicamento
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Tipo de medicamento
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Prescripción
Controlado
Sin receta médica
Llegadas tardías / tardías, por favor
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administre medicamentos cuando llegue a la clínica
mantenga los medicamentos si llega después de una hora determinada
contácteme antes de administrar medicamentos
no aplicable
Sus iniciales
*
para la instrucción de llegadas tardías a continuación
Mantenga los medicamentos si llega después de
Para la salida temprana / alternativa, por favor
*
dé el medicamento a una hora determinada
mantenga el medicamento
contácteme antes de dar el medicamento
no aplicable
Sus iniciales
*
para la instrucción de salida temprana a continuación
Dé el medicamento a las
Autorizo al personal de la clínica a administrar el medicamento como se describe aquí. Los medicamentos deben almacenarse en un lugar seguro en la clínica.
*
Sus iniciales
Mi autorización está en efecto hasta que se termine o haya un cambio de medicamento y lo someteré por escrito al final del año escolar.
*
Sus iniciales
Entiendo que todos los medicamentos se contarán con el personal de SBC y un testigo del personal de la escuela para adultos. Todos los medicamentos deben estar etiquetados. Los medicamentos recetados deben tener una etiqueta de farmacia válida. Los medicamentos solo se pueden etiquetar para un estudiante.
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Sus iniciales
Cualquier medicamento que quede en la clínica después del último día de clases será desperdiciado / destruido según la ley estatal de Indiana.
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Sus iniciales
Acepto que es mi responsabilidad notificar al personal de la clínica sobre cualquier cambio de inmediato y por escrito. Esto puede hacerse electrónicamente a través del portal para pacientes de mi hijo.
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Sus iniciales
Notifíqueme cuando a mi hijo/a le queden las dosis indicadas abajo de su medicamento, para permitir el tiempo adecuado para volver a surtirlo.
*
Sus iniciales
Notifíqueme cuando queden estas dosis
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Contácteme por
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mensaje de texto
correo electrónico
llame
Envíeme un mensaje de texto al
Format: (000) 000-0000.
Envíeme un correo electrónico a
Llámeme al
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Relación con el estudiante
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