PATHWAYS TRANSITION PROGRAMS, INC.120 East Trinity Place • Decatur, GA 30030 Phone (404) 378-2300 • Fax (404) 378-2394 FORMULARIO DE REFERENCIA
Fuente de Referencia (si no se trata de una derivación propia o realizada por un cuidador)
Fecha:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nombre:
*
First Name
Last Name
Agencia:
*
Titulo/Posicion:
*
Telefono #:
*
Format: (000) 000-0000.
Fax #:
Format: (000) 000-0000.
Correo elecronico:
*
example@example.com
INFORMACIÓN DEL CLIENTE (Por favor, confirme la ortografía correcta del nombre y la fecha de nacimiento con el cliente y/o el tutor.)
Nombre del Cliente
*
First Name
Last Name
Fecha de Nac:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sexo asignado de nacimiento:
*
Género de identidad
*
Orientacion Sexual
*
Pronombres
*
Raza/Etnia:
*
Seguro Social #:
*
Aseguranza:
*
Identificación de Aseguranza #:
*
Dirección del Cliente
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Teléfono de Casa y/o Celular:
*
Format: (000) 000-0000.
Teléfono de Trabajo:
Format: (000) 000-0000.
Correo electronico:
*
example@example.com
Nombre de la escuela:
*
CUIDADOR #1 (Si el cliente es menor)
Relación con el menor:
*
Language preferrido:
*
Nombre del Cuidador #1
*
First Name
Last Name
Fecha de nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Domicilio del Cuidador #1
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Telefono de Casa/ Celular:
*
Format: (000) 000-0000.
Teléfono en el trabajo:
Format: (000) 000-0000.
Correo electronico:
*
example@example.com
CUIDADOR #2
Relación con el menor:
Language preferido:
Nombre del Cuidador #2
First Name
Last Name
DOB:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Dirección del Cuidador #2
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Telefono de Casa/Celular:
Format: (000) 000-0000.
Teléfono en el trabajo:
Format: (000) 000-0000.
Correo electronico:
example@example.com
¿Tienen los cuidadores plenos derechos de custodia para tomar decisiones médicas y educativas respecto a este
*
Yes
No
Back
Next
niño (a)??
*
First Name
Last Name
¿Hay algún otro progenitor o cuidador con custodia compartida a quien debamos informar sobre el tratamiento??
*
Yes
No
¿Tiene el cliente pensamientos de autolesionarse o de hacer daño a otros?
*
Yes
No
¿Tiene el cliente una condición médica urgente o crítica?
*
Yes
No
¿El cliente tiene una amenaza para su seguridad?
*
Yes
No
RAZÓN POR LA REFERENCIA
Servicios solicitados: Consejería, manejo de medicación, diagnóstico/evaluación, grupo.
*
Servicio de crisis/IFI, consumo de sustancias, EMDR, otro:
*
Un breve resumen agilizará la asignación a un clínico:
*
¿Cómo conectaste con nosotros?
*
Familia/Amigo
Professionales
Comunidad
Aseguranza
En linea
Social
Alcance Comunitario
**Tenga en cuenta:**
los servicios de manejo de medicación (psiquiátrica) solo están disponibles para clientes que reciben servicios de consejería. No podemos aceptar derivaciones únicamente para el manejo de medicación.
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