KUESIONER SISWA MUTASI MASUK

1
Nama Lengkap* This field is required.
Nama Depan
Nama Belakang
2
Tanggal Lahir* This field is required.
Date
Year
Month
Day
3
Nama Ibu Kandung* This field is required.
Nama Depan
Nama Belakang
4
Ketika jam sekolah berakhir dan tidak ada kegiatan ekstrakurikuler, apa yang biasanya kamu lakukan hingga sore hari?* This field is required.
Langsung pulang ke rumah untuk beristirahat atau mengerjakan tugas.
Berkumpul dengan teman di rumah salah satu teman untuk belajar/bermain game.
Berkumpul dengan teman di rumah salah satu teman untuk belajar/bermain game.
Keliling kota/berkeliling dengan motor bersama kelompok teman hingga larut sore.
5
Jika ada teman sekelompokmu yang berselisih paham hingga mengajak berkumpul untuk "menyelesaikan masalah" dengan kelompok sekolah lain, tindakan yang paling sering kamu ambil adalah...* This field is required.
Menolak ikut dan berusaha melaporkan ke pihak sekolah/orang tua.
Memilih tidak ikut campur dan langsung pulang ke rumah.
Ikut datang ke lokasi hanya untuk meramaikan atau memberi dukungan emosional.
Ikut serta secara aktif membela kelompok teman agar tidak dianggap penakut.
6
Di kalangan anak usia SMP, penggunaan rokok elektrik (vape) atau rokok konvensional sering dianggap hal yang lumrah. Bagaimana pandangan pribadimu mengenai hal ini?* This field is required.
Sangat berbahaya bagi kesehatan dan tidak seharunya dicoba oleh usia SMP.
Kurang baik, tetapi bisa dimaklumi jika hanya sesekali dicoba karena penasaran.
Hal yang wajar sebagai sarana pergaulan agar diterima di kelompok teman.
Cara yang efektif dan biasa digunakan remaja untuk mengurangi stres.
7
Bayangkan kamu sedang berkumpul dan seseorang menawarkan vape rasa baru yang diklaim "aman dan tidak terdeteksi guru/orang tua". Apa respons spontanmu?* This field is required.
Menolak tegas dan tidak tertarik untuk mencoba sama sekali.
Menolak secara halus dengan alasan tidak terbiasa atau sedang batuk.
Mencoba menghisap 1–2 kali hanya sekadar tahu rasanya.
Menerima tawaran tersebut dan menggunakannya bergantian.
8
Jika kamu diundang ke acara ulang tahun teman dan melihat ada minuman beralkohol atau obat-obatan berbentuk pil tanpa label medis disediakan di sana, apa yang kamu lakukan?* This field is required.
Langsung pamit pulang dan memberitahukan orang tua/pihak berwenang.
Tetap berada di acara tersebut tetapi membatasi diri hanya minum air mineral/jus.
Mencoba sedikit karena menghargai tuan rumah atau didorong rasa penasaran.
Mengonsumsinya bersama teman-teman untuk menikmati suasana acara.
9
Seberapa sering kamu berada di lingkungan (lingkungan rumah, tempat nongkrong, atau kelompok pergaulan) tempat orang-orang mengonsumsi alkohol atau zat terlarang?* This field is required.
Tidak pernah sama sekali.
Jarang (hanya pernah melihat 1–2 kali secara tidak sengaja).
Cukup sering (beberapa kali dalam sebulan).
Sangat sering (hampir setiap minggu berada di sekitar aktivitas tersebut).
Should be Empty: