• BehandlungsaktErstbefragung/Anamnesebogen/Datenschutz

  • Geburtsdatum:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • private Versicherung
  • Wie sind Sie auf Aromatiquo aufmerksam geworden?

  • Eigenanamnese:

  • Handelt es sich um Ihre erste Massage?
  • Wenn Nein: Hatten Sie im Anschluss Probleme
  • Sind Allergien bekannt?
  • Leiden Sie an einer Tumorösen Erkrankung?
  • Wenn Ja, wurde diese Abgeklärt?
  • erhalten Sie eine Therapie?
  • Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?
  • Hatten Sie im letzten Jahr Operationen im Behandlungsgebiet?
  • Haben Sie Prothesen oder künstliche Gelenke?
  • Sonstige Implantate? (Brust, Organe,...)
  • Haben Sie Beschwerden an den Gelenken?
  • Eigentum von Aromatiko – Daniel Wieger, 2165Steinebrunn, Mühlstraße 9

  • BehandlungsaktErstbefragung/Anamnesebogen/Datenschutz

  • Haben Sie bereits einen Bandscheibenvorfall?
  • Nehmen Sie derzeit Medikamente? (v.a. Blutverdünner)
  • Machen Sie regelmäßig Sport?
  • Haben Sie derzeit Schmerzen?
  • Nehmen Sie derzeit Schmerzmedikamente?
  • Wie fühlen sich diese Schmerzen an?
  • Strahlen die Schmerzen aus?
  • Kennen Sie den Auslöser für Ihre Schmerzen?
  • Haben Sie derzeit Missempfindungen?
  • Haben sie derzeit Einschränkungen?
  • Eigentum von Heilmasseur – Daniel Wieger, 2130 Mistelbach, Mitschastraße 8

  • BehandlungsaktErstbefragung/Anamnesebogen/Datenschutz

  • Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? (Bitte Ankreuzen, wenn nicht angeführt – ergänzen)

  • Nur für weibliche Kunden:

  • Sind Sie im Moment Schwanger?
  • Haben Sie derzeit die Periode?

  • Nur bei Fußmassage:

  • Leiden Sie an Fußpilz?

  • Nur bei Schwangerschaft:

  • Verdauung:
  • Stuhlgang:
  • Schlafqualität:
  • Risiko Schwangerschaft?
  • Ist Ihre Schwangerschaft beschwerdefrei?
  • Voraussichtlicher Geburtstermin?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Mutterkindpass mit?
  • Hatten Sie schon eine Geburt?
  • Hatten Sie bereits einen Schwangerschaftsabbruch/Fehlgeburt?

  • BehandlungsaktErstbefragung/Anamnesebogen/Datenschutz

  • Erklärung & Einwilligung:

  • Hiermit erkläre ich, dass alle hier getätigten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.

    Ich wurde über Informationen, mögliche Komplikationen bei den Massagetechniken Aufgeklärt.

    • Verschlechterung der Schmerzsymptomatik innert der ersten 24 Stunden.
    • Schmerzen bei Behandlung – sofort mitteilen
    • Risiken der Elektrotherapie (Implantate,...)
    • Harndrang und Kreislaufschwächen bei Lymphdrainagen. – im Anschluss viel trinken!
    • Bei Asthma Erkrankungen auch die Notfallmedikation mitnehmen.
    • Bei bekannten Allergien auch die Notfallmedikation mitnehmen.
    • Es wird keine Diagnose seitens Therapeut gestellt.
    • Risiken bei Schwangeren wurden besprochen
    • Therapiekosten wurden besprochen
    • Die Kosten für nicht abgesagte Termine (mind. 48 Stunden vor Termin!) werden dem Kunden/Klienten/Patienten in Rechnung gestellt. (Ausnahme: Krankheit/Akuter Krankenhausaufenthalt)

    Ich bestätige hiermit, dass der Behandlungsplan und Verlauf mit mir als Patient/Kunde/Klienten besprochen wurde/wird und willige der Behandlung ein.

    Ich willige der Führung eines elektronischen oder Papiergeführten Patienten-/Kunden-/Klientenaktes ein.

    Ich erkläre mich Einverstanden das mein Therapeut telefonisch und schriftlich Informationen zu meiner Person und Krankheitsverlauf, sowie dem Behandlungsverlauf mit meinem überweisenden Arzt besprechen darf.

    Ich erkläre mich Einverstanden, das meine in der Anamnese angegebenen Kontaktdaten zur kontakt Aufnahme genutzt werden dürfen.

  • Ort, Datum
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Datenschutzgrundverordnung

  • Hiermit wurde ich über die DSGVO aufgeklärt.
    Die vom Patienten/Kunden/Klienten angeführten Daten werden 10 Jahre nach der letzten Behandlung gesichert.

    DSGVO: EUR-Lex - 32016R0679 - DE - EUR-Lex (europa.eu)

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