Participant Registration Form / Formulario de Registro de Participante

Version 7.0 | 02SEP2026 — CONFIDENTIAL

1. About the Research Participant Registry / Sobre el Registro de Participantes de Investigación

Pioneer Research keeps a registry of people interested in clinical research. By signing this form, you allow us to store the information from this intake and use it to identify clinical studies you may qualify for — now and in the future. Some of this information may have been initially collected by phone before your visit. Signing this form confirms and authorizes the continued use of that information. Joining the registry does not enroll you in any specific clinical trial. If a study becomes available you may qualify for, we will contact you to discuss it, and you will be asked to sign a separate study-specific consent form before enrolling. If you are not currently eligible for any study, your information remains in the registry for future opportunities. You may request removal at any time. This form may also serve as a record of your patient-provided medical history for research screening purposes.

Pioneer Research mantiene un registro de personas interesadas en la investigación clínica. Al firmar este formulario, usted nos permite almacenar la información de esta admisión y utilizarla para identificar estudios clínicos para los cuales pueda calificar — ahora y en el futuro. Parte de esta información puede haber sido recopilada inicialmente por teléfono antes de su visita. Al firmar este formulario, confirma y autoriza el uso continuado de dicha información. Inscribirse en el registro no lo inscribe en ningún ensayo clínico específico. Si surge un estudio para el cual pueda calificar, lo contactaremos para discutirlo, y se le pedirá que firme un formulario de consentimiento separado y específico antes de inscribirse. Si no es elegible actualmente para ningún estudio, su información permanecerá en el registro para futuras oportunidades. Puede solicitar su eliminación en cualquier momento. Este formulario también puede servir como un registro de su historial médico proporcionado por el paciente para fines de selección en investigación.

2. Information We Collect and Store / Información que Recopilamos y Almacenamos

The information you provide on this form is stored in our secure clinical research database (CRIO) for as long as you remain in the registry. This includes your demographic and contact information, medical history, medications, allergies, lifestyle and reproductive health information, your primary care provider, and any vital signs or measurements collected during in-person visits.

La información que proporciona en este formulario se almacena en nuestra base de datos segura de investigación clínica (CRIO) mientras permanezca en el registro. Esto incluye su información demográfica y de contacto, historial médico, medicamentos, alergias, información sobre estilo de vida y salud reproductiva, su proveedor de atención primaria, y cualquier signo vital o medida recopilada durante visitas en persona.

3. Special Authorization for Sensitive Health Information / Autorización Especial para Información Sensible

Florida and federal law provide extra protection for certain types of health information. By checking the boxes below, you specifically authorize Pioneer Research to collect, store, and use the following information, but only to the extent applicable to you:
• HIV/AIDS Information: HIV test results and HIV/AIDS-related information.
• Mental and Behavioral Health Information: Mental health, behavioral health, psychiatric, psychological, counseling, and related treatment information.
• Alcohol or Substance Use Information: Information relating to alcohol use, substance use, or substance use disorder diagnosis, treatment, or referral for treatment.
• Genetic Test Results: Genetic test results and genetic testing information.
This authorization does not include outpatient Psychotherapy Notes, which would require a separate authorization.

Las leyes federales y de Florida brindan protección adicional para ciertos tipos de información de salud. Al marcar las casillas a continuación, usted autoriza específicamente a Pioneer Research a recopilar, almacenar y usar la siguiente información, pero solo en la medida en que le sea aplicable:
• Información sobre VIH/SIDA: Resultados de pruebas de VIH e información relacionada con el VIH/SIDA.
• Información de Salud Mental y Conductual: Información de salud mental, salud conductual, psiquiátrica, psicológica, de consejería y de tratamientos relacionados.
• Información sobre Uso de Alcohol o Sustancias: Información relacionada con el consumo de alcohol o de sustancias, o con el diagnóstico, el tratamiento o la remisión a tratamiento por trastorno por consumo de sustancias.
• Resultados de Pruebas Genéticas: Resultados de pruebas genéticas e información sobre pruebas genéticas.
Esta autorización no incluye Notas de Psicoterapia ambulatoria, las cuales requerirían una autorización separada.

4. Who May Receive Your Information / Quién Puede Recibir Su Información

While you are part of the Pioneer Research Registry, your information is accessed only by authorized Pioneer Research staff for screening and recontact purposes. For study-feasibility purposes only, Pioneer Research may share de-identified information (such as participant counts, age ranges, sex, conditions, medications, and body measurements) with potential study sponsors to evaluate study feasibility. Before any such disclosure, Pioneer Research will remove direct identifiers and apply reasonable aggregation, small-cell-suppression, and administrative safeguards designed to prevent identification of an individual. Such information that will be removed includes your name, date of birth, address, contact information, or anything that could identify you personally. Pioneer Research will not disclose such identifying information for feasibility purposes unless you separately authorize the disclosure or another legally valid basis permits it.

Mientras forma parte del Registro de Pioneer Research, su información solo es accesible para el personal autorizado de Pioneer Research con fines de selección y recontacto. Únicamente para fines de evaluación de viabilidad de estudios, Pioneer Research puede compartir información des-identificada (como conteos de participantes, rangos de edad, sexo, condiciones, medicamentos y medidas corporales) con posibles patrocinadores de estudios para evaluar la viabilidad de un estudio. Antes de cualquier divulgación de este tipo, Pioneer Research eliminará los identificadores directos y aplicará medidas razonables de agregación, supresión de celdas pequeñas y salvaguardas administrativas diseñadas para evitar la identificación de una persona. La información que se eliminará incluye su nombre, fecha de nacimiento, dirección, información de contacto, o cualquier dato que pueda identificarlo personalmente. Pioneer Research no divulgará dicha información identificable con fines de viabilidad a menos que usted autorice la divulgación por separado o que otra base legalmente válida lo permita.

5. Contacting You About Research Opportunities / Comunicación Sobre Oportunidades de Investigación

By signing below, I acknowledge that Pioneer Research may contact me by phone, email, and postal mail regarding clinical studies I may qualify for, study reminders, and appointment information. I may opt out of any of these contact methods at any time by calling (305) 420-5541 or emailing the Privacy Officer.

Al firmar a continuación, reconozco que Pioneer Research puede contactarme por teléfono, correo electrónico y correo postal sobre estudios clínicos para los cuales pueda calificar, recordatorios de estudios e información de citas. Puedo optar por no recibir cualquiera de estos métodos de contacto en cualquier momento llamando al (305) 420-5541 o enviando un correo al Oficial de Privacidad.

EXPRESS WRITTEN CONSENT FOR TEXT MESSAGES (SMS) / Consentimiento Expreso por Escrito para Mensajes de Texto (SMS)

PLEASE READ CAREFULLY BEFORE CHECKING THE BOX BELOW. By checking the box below and signing this form, I expressly consent to receive text messages (SMS) from Pioneer Research at the mobile number I provided on this form. I understand and agree that:
• Text messages may be sent using an automated telephone dialing system or automated technology.
• Messages may include appointment reminders, study check-ins, follow-up communications, notifications about clinical studies I may qualify for, and other research-related communications.
• Message frequency varies. Standard message and data rates from my mobile carrier may apply.
• I can opt out of text messages at any time by replying STOP to any message I receive. I can request help by replying HELP.
• Pioneer Research will not share my mobile number with third parties for their own marketing purposes.
Consent to receive text messages is NOT a condition of joining the Pioneer Research Registry or participating in any clinical study.

Al marcar la casilla a continuación y firmar este formulario, doy mi consentimiento expreso para recibir mensajes de texto (SMS) de Pioneer Research al número de celular que proporcioné. Entiendo que los mensajes pueden enviarse de forma automatizada, pueden incluir recordatorios, seguimientos del estudio y notificaciones sobre oportunidades de investigación, que aplican tarifas estándar de mensajes y datos, que puedo responder STOP en cualquier momento para cancelar o HELP para ayuda, y que dar mi consentimiento NO es una condición para participar.

6. Voluntary Participation / Participación Voluntaria

Participation in the Pioneer Research Registry is entirely voluntary. You may decline to sign or withdraw at any time without affecting any medical care, treatment, payment, enrollment in a health plan, or eligibility for benefits you may receive from other providers or organizations. If you do not sign, you cannot be considered for clinical research studies conducted by Pioneer Research.

La participación en el Registro de Pioneer Research es totalmente voluntaria. Puede negarse a firmar o retirarse en cualquier momento sin que ello afecte la atención médica, el tratamiento, el pago, la inscripción en un plan de salud, ni la elegibilidad para beneficios que pueda recibir de otros proveedores u organizaciones. Si no firma, no podrá ser considerado para estudios clínicos realizados por Pioneer Research.

7. Right to Revoke / Derecho a Revocar

You may revoke (cancel) this authorization at any time by submitting a written request to: Pioneer Research, Attn: Privacy Officer, 9159 SW 87th Ave, Miami, FL 33176, Phone: (305) 420-5541. Any information already shared before revocation may continue to be used as necessary. After revocation, no new information will be collected, shared, or used to contact you.

Puede revocar (cancelar) esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a: Pioneer Research, Attn: Privacy Officer, 9159 SW 87th Ave, Miami, FL 33176, Teléfono: (305) 420-5541. Cualquier información ya compartida antes de la revocación puede continuar siendo utilizada según sea necesario. Después de la revocación, no se recopilará, compartirá ni utilizará nueva información para contactarlo.

8. Duration and Data Retention / Duración y Retención

This authorization does not expire. It is for the creation and maintenance of the Pioneer Research Registry, a research database or repository, and will remain effective unless and until you revoke it in writing as described above. Your information will be retained in the registry until you request its removal, after which it will be securely destroyed or de-identified in accordance with applicable laws and our records retention policy. Notwithstanding your request for removal or revocation, Pioneer Research may retain information to the extent necessary to document its compliance with applicable law, protect the integrity of research records, and meet legal and regulatory obligations.

Esta autorización no vence. Tiene como fin la creación y el mantenimiento del Registro de Pioneer Research, una base de datos o repositorio de investigación, y permanecerá vigente a menos que usted la revoque por escrito según se describe anteriormente. Su información se conservará en el registro hasta que solicite su eliminación, después de lo cual será destruida o des-identificada de manera segura conforme a las leyes aplicables y nuestra política de retención de registros. No obstante su solicitud de eliminación o revocación, Pioneer Research podrá conservar información en la medida necesaria para documentar su cumplimiento con la ley aplicable, proteger la integridad de los registros de investigación y cumplir con sus obligaciones legales y regulatorias.

9. Confidentiality and Protection of Information / Confidencialidad y Protección de Información

Pioneer Research protects your information in accordance with HIPAA, Good Clinical Practice (GCP) guidelines, and Human Subjects Protection (HSP) regulations. Your information is stored securely and is only accessible to authorized personnel. Once your information is disclosed under this authorization, the recipient may redisclose it, and it may no longer be protected by federal HIPAA privacy rules. Other applicable federal or state laws may restrict further use or disclosure of certain information.

Pioneer Research protege su información de acuerdo con HIPAA, las pautas de Buenas Prácticas Clínicas (GCP), y las regulaciones de Protección de Sujetos Humanos (HSP). Su información se almacena de forma segura y solo es accesible para personal autorizado. Una vez que su información sea divulgada conforme a esta autorización, el destinatario podría volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por las reglas federales de privacidad de HIPAA. Otras leyes federales o estatales aplicables pueden restringir el uso o la divulgación adicional de cierta información.

10. Risks / Riesgos

The intake activities involve no more than minimal risk. Possible risks include slight discomfort from any physical measurements taken in person, mild emotional discomfort when answering questions about your medical history, and a small risk that your information could be accessed by unauthorized persons despite the safeguards in place.

Las actividades de admisión implican un riesgo mínimo. Los posibles riesgos incluyen ligera incomodidad por cualquier medida física tomada en persona, ligera incomodidad emocional al responder preguntas sobre su historial médico, y un pequeño riesgo de acceso no autorizado a pesar de las medidas de seguridad implementadas.

11. Costs and Compensation / Costos y Compensación

There is no cost to you for joining the registry, and you will not receive payment for completing this form. If you later enroll in a specific clinical study, any compensation will be described in a separate study consent form.

No hay costo para usted por inscribirse en el registro, y no recibirá pago por completar este formulario. Si más adelante se inscribe en un estudio clínico específico, cualquier compensación se describirá en un formulario de consentimiento separado.

12. Questions / Preguntas

If you have any questions about this form, your rights, or how your information is used, please contact Pioneer Research at (305) 420-5541 or visit PioneerResearch.com.

Si tiene preguntas sobre este formulario, sus derechos, o cómo se usa su información, por favor contacte a Pioneer Research al (305) 420-5541 o visite PioneerResearch.com.

13. Participant Acknowledgments / Reconocimientos del Participante

By signing below, I acknowledge that I have read and understood this form (or it has been read to me in a language I understand), I have had the opportunity to ask questions, the information I provided is accurate and complete to the best of my knowledge, and I voluntarily consent to join the Pioneer Research Registry for the limited purpose of being considered for potential future clinical research studies and authorize Pioneer Research to collect, store, and use my information as described in this form. I understand that joining the Pioneer Research Registry is not enrollment in, and does not constitute informed consent to participate in, any clinical study. I will not be enrolled in any specific clinical study unless and until I am determined eligible and separately review and sign a study-specific informed consent form, if applicable.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y comprendido este formulario (o me ha sido leído en un idioma que entiendo), he tenido la oportunidad de hacer preguntas, la información que proporcioné es precisa y completa según mi mejor conocimiento, y doy mi consentimiento voluntario para inscribirme en el Registro de Pioneer Research con el propósito limitado de ser considerado para posibles estudios de investigación clínica futuros, y autorizo a Pioneer Research a recopilar, almacenar y usar mi información como se describe en este formulario. Entiendo que inscribirme en el Registro de Pioneer Research no constituye inscripción en ningún estudio clínico ni consentimiento informado para participar en él. No seré inscrito en ningún estudio clínico específico a menos que, y hasta que, se determine que soy elegible y revise y firme por separado un formulario de consentimiento informado específico del estudio, si corresponde.

You have the right to receive a copy of this signed authorization. / Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización firmada.